張磊 劉倩 張小婷

1棗莊市婦幼保健院新生兒科277100；2棗莊市婦幼保健院兒童保健科277100

新生兒呼吸衰竭是新生兒常見的呼吸系統(tǒng)急癥之一，呼吸衰竭致死率較高，新生兒呼吸衰竭的因素有3種： (1)感染性。新生兒肺炎和全身感染、常見的感染病原微生物為革蘭陽性菌或革蘭陰性菌、病毒、支原體、卡氏肺囊蟲、霉菌等。 (2)非感染性。新生兒先天性心臟病、肺動脈高壓、肺血管疾病、先天性遺傳代謝疾病、自身免疫性疾病所致肺間質(zhì)損傷、藥物中毒及腫瘤等。(3)其他疾病。新生兒呼吸窘迫綜合征、肺出血等。所以在兒科重癥室 (pediatric intensive care unit，PICU)中，患兒及時接受常規(guī)機(jī)械通氣可以有效改善臨床癥狀[1]。但對一些低氧血癥呼吸衰竭嚴(yán)重患兒常規(guī)機(jī)械通氣對癥狀改善作用不大，因此安全有效的治療方法已經(jīng)成為早期重癥新生兒呼吸衰竭臨床治療的研究重點(diǎn)[2-3]。本研究對55例早期重癥呼吸衰竭患兒實(shí)施吸入一氧化氮 (inhaling nitric oxide，iNO)聯(lián)合早期機(jī)械通氣治療取得顯著療效，具體報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取棗莊市婦幼保健院2016年2月至2020年2月收治的105例早期重癥呼吸衰竭患兒進(jìn)行研究，所有患者均符合 《實(shí)用新生兒學(xué)》[4]有關(guān)呼吸衰竭診斷：(1)臨床存在引起呼吸衰竭的原發(fā)病。 (2)有不同程度的呼吸困難和青紫。 (3)根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果進(jìn)行診斷。①PaO2＜60 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)，PaCO2＞45 mm Hg，SaO2＜90%，為呼吸功能不全。②PaO2≤50 mm Hg，PaCO2≥50 mm Hg，SaO2＜85%，為呼吸衰竭。Ⅰ型呼吸衰竭為PaO2＜50 mm Hg。Ⅱ型呼吸衰竭為PaO2＜50 mm Hg，同時有PaCO2＞50 mm Hg；研究納入患兒均為治療后有效存活的新生兒。按照治療方式差異將其分為研究組與對照組，研究組55例，對照組50例。對照組：男33例，女17例，日齡(22.5±2.1)d，日齡范圍為17～30 d；研究組：男39 例，女16例，日齡(21.5±2.3)d，日齡范圍為15～28 d；所有患者基本資料具有可比性(P ＞0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒均為初次治療；患兒臨床治療相關(guān)資料完整；患兒治療依從性好；所有患兒家屬對本研究均知情同意，并簽署知情同意書。本研究獲棗莊市婦幼保健院倫理委員會批準(zhǔn)(2015SD1148)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒合并有其他重要臟器疾病；患兒存在其他呼吸功能障礙；患兒臨床相關(guān)資料缺失。

1.2 方法 2組均給予患兒相同的常規(guī)治療：(1)保持氣道通暢將新生兒置于頭后仰位，伸展頭頸，適度抬高上半身體位。及時清除呼吸道分泌物，濕化痰液。定時翻身拍背體位引流，應(yīng)用藥物解除支氣管痙攣。 (2)氧療鼻導(dǎo)管給氧，每分鐘氧流量1～2 L；口罩、頭罩給氧，每分鐘氧流量5～8 L。(3)呼吸興奮劑如存在呼吸淺慢，可給予枸櫞酸咖啡因或氨茶堿，興奮呼吸中樞。(4)病因治療控制感染，可靜脈滴注敏感的大劑量抗生素。根據(jù)血培養(yǎng)、氣管分泌物培養(yǎng)等選擇敏感的抗生素，并確定使用療程。(5)人工輔助呼吸根據(jù)病情需要，可給予持續(xù)氣道正壓給氧或氣管插管呼吸機(jī)正壓通氣。(6)治療并發(fā)癥糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂、肺出血、腦水腫、心力衰竭的治療。(7)激素療法靜脈給予地塞米松或氫化可的松可增加新生兒的應(yīng)激能力，減少滲出，緩解支氣管痙攣，減輕腦水腫及抗過敏的作用。(8)支持療法加強(qiáng)護(hù)理、隔離新生兒、室內(nèi)保持適宜的溫度和適度、必要時可輸成分血，靜脈輸入免疫球蛋白。(9)其他呼吸支持療法根據(jù)原發(fā)病，酌情使用肺表面活性物質(zhì)、一氧化氮吸入等。肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用后6 h及24 h可顯著提高血氧合狀態(tài)，早期應(yīng)用可降低氣漏的發(fā)生，改善氧合，縮短應(yīng)用機(jī)械通氣的時間；并給予機(jī)械通氣，根據(jù)患兒血?dú)夥治鰧粑鼨C(jī)參數(shù)進(jìn)行設(shè)置。

1.2.1 對照組治療方法 對照組患兒均接受經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣 (nasal continuous positive airway pressure，nCPAP)進(jìn)行治療，對呼吸衰竭患兒進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣。呼吸機(jī)選用sahngrila520型新生兒高頻震蕩呼吸機(jī)，根據(jù)患兒的血氧飽和指數(shù)變化實(shí)時調(diào)節(jié)呼吸機(jī)，與此同時，對患兒進(jìn)行心臟彩超的檢查并診斷。呼吸頻率＜10次/min，或者＞20 次/min，參數(shù)為：潮氣量5～10 ml/kg，時間比I：E1為1.5～1.7，呼吸頻率為10～18次/min，潮氣量設(shè)置為5～10 ml/kg。確保患兒營養(yǎng)充分、血壓、體溫等生命體征穩(wěn)定，務(wù)必保證患兒心血功能情況穩(wěn)定，醫(yī)師個性化對患兒進(jìn)行抗生素的預(yù)防，對患兒進(jìn)行胸腔穿刺。使用NLF-200A型新生兒高頻震蕩呼吸機(jī)，依據(jù)患兒自身情況差異調(diào)節(jié)呼吸機(jī)，并輔助心臟彩超診斷。呼吸頻率＜10次/min。

1.2.2 研究組治療方法 研究組患兒在此基礎(chǔ)上聯(lián)合iNO 進(jìn)行治療，在儀器的控制下，對患兒進(jìn)行治療，設(shè)置初始濃度為15 ppm，治療40 min，并以經(jīng)皮測SaO2≥90%為基準(zhǔn)，吸入治療30～60 min，如果患兒的經(jīng)皮測SaO2提高10% 且PaO2提 高10 mm Hg 以 上，則 下 調(diào)iNO 數(shù) 值3 ppm直至經(jīng)皮SaO2與PaO2呈穩(wěn)定狀態(tài)；每隔7～11 h可下調(diào)iNO 數(shù)值至3 ppm，若出現(xiàn)經(jīng)皮測SaO2≥90%且吸氣氧濃度分?jǐn)?shù)＜30%保持12 h時，停用iNO。

1.2.3 檢測方法 檢測指標(biāo)有：p H、氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)、PaCO2、吸氣氧濃度分?jǐn)?shù)(fraction of inspiration O2，F(xiàn)iO2)、PaO2、動脈肺泡氧分壓比值(alveolar oxygen partial pressure ratio/arterial，a/A)、 平 均 動 脈 壓 (manifold absolute pressure，MAP)、肺動脈壓、機(jī)械通氣、新生兒重癥監(jiān)護(hù)中心 (neonatal intensive care center，NICU)、總住院時間以及NICU、總住院費(fèi)用、總體并發(fā)癥發(fā)生率，包括肺出血、氣漏、動脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus，PDA)、敗血癥、新生兒視網(wǎng)膜病變(retinopathy of prematurity，ROP)、重度顱內(nèi)出血、新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(neonatal necrotizing enterocolitis，NEC)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患兒治療前后的血?dú)庵笖?shù)與呼吸功能：p H、OI、PaCO2、FiO2、PaO2、a/A、MAP、肺動脈壓、機(jī)械通氣、NICU、總住院時間以及NICU、總住院費(fèi)用；總體并發(fā)癥發(fā)生率情況，并進(jìn)行對比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0版本，研究的計(jì)量單位以±s 表達(dá)，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(%)表達(dá)，采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患兒治療前后呼吸功能與血?dú)庵笖?shù) 2組患者治療前呼吸功能和血?dú)庵笖?shù)對比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P 值均＞0.05)，治療后研究組患者的p H、PaCO2、PaO2、MAP、a/A 以及肺動脈壓顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.199、12.316、13.748、4.293、4.387、5.178，P 值均＜0.05)，見表1。

2.2 2組患兒相關(guān)臨床指標(biāo)比較 研究組機(jī)械通氣、NICU、總住院時間以及NICU、總住院費(fèi)用均優(yōu)于研究組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=4.230、6.424、5.010、6.824、5.602，P 值均＜0.05)，見表2。

2.3 2組患兒并發(fā)癥比較 觀察并比較2組患兒并發(fā)癥情況，2組患兒總體并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.020，P ＞0.05)，見表3。

表1 2組患兒治療前后血?dú)庵笖?shù)與呼吸功能對比 (±s)

表1 2組患兒治療前后血?dú)庵笖?shù)與呼吸功能對比 (±s)

注：1 mm Hg=0.133 kPa；MAP為平均動脈壓；a/A 為動脈肺泡氧分壓比值；與治療前比較，a P ＜0.05

組別 例數(shù) p H PaCO2 (mm Hg)PaO2 (mm Hg)治療前 治療后治療前 治療后治療前 治療后研究組 55 7.05±0.16 7.46±0.31a 66.57±6.17 40.25±3.20a 34.53±3.94 66.24±6.43a對照組 50 7.06±0.13 7.03±0.12 66.59±6.23 50.54±5.21a 34.50±4.65 51.45±4.26a t值 0.349 9.199 0.017 12.316 0.036 13.748 P 值 0.728 ＜0.001 0.987 ＜0.001 0.972 ＜0.001組別 例數(shù) MAP（mm Hg）治療前 治療后a/A治療前 治療后肺動脈壓（mm Hg）治療前 治療后研究組 55 16.82±2.48 12.96±1.69a 0.06±0.03 0.25±0.16a 59.13±10.25 29.43±8.86a對照組 50 16.86±2.23 14.65±2.32a 0.09±0.02 0.14±0.08a 59.61±10.25 37.52±6.92a t值 0.087 4.293 5.967 4.387 0.240 5.178 P 值 0.931 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.811 ＜0.001

表2 2組患兒相關(guān)臨床指標(biāo) (±s)

表2 2組患兒相關(guān)臨床指標(biāo) (±s)

注：NICU 為新生兒重癥監(jiān)護(hù)中心

組別 例數(shù) 機(jī)械通氣時間 (h) NICU 時間 (d) NICU (×103 元) 總住院時間 (d) 總住院費(fèi)用 (×103 元)研究組 55 95.65±30.21 11.20±2.98 18.15±3.95 15.11±6.25 22.92±4.20對照組 50 125.20±42.15 15.02±3.25 22.16±4.43 20.25±7.56 27.83±4.96 t值 4.230 6.424 5.010 6.824 5.602 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 2組患兒并發(fā)癥比較 [例 (%)]

2.4 研究組使用iNO 前后FiO2、Sp O2以及OI的變化 研究組患兒在使用iNO 治療40 min、4 h、24 h 后，F(xiàn)iO2顯著下降、Sp O2顯著升高、OI明顯降低(t=2.284、122.628、78.191，P 值均＜0.05)，見表4。

表4 研究組使用iNO 前后FiO 2、Sp O2以及OI的變化 (±s)

表4 研究組使用iNO 前后FiO 2、Sp O2以及OI的變化 (±s)

注：iNO 為吸入一氧化氮；FiO2 為吸氣氧濃度分?jǐn)?shù)；Sp O2 為血氧飽和度；OI為氧合指數(shù)；-為無數(shù)值

時間 FiO2 Sp O2 OI治療前 0.96±0.12 0.71±0.13 29±14 40 min 0.70±0.11 0.92±0.03 -4 h 0.61±0.10 0.98±0.06 16±6 24 h 0.49±0.10 0.98±0.04 11±4 t值 2.284 122.628 78.191 P 值 0.000 0.000 0.000

3 討論

呼吸衰竭是臨床上新生兒最常見的呼吸系統(tǒng)臨床癥狀，早產(chǎn)兒更是發(fā)病率極高。常由于直接或間接原因?qū)е碌暮粑δ墚惓?，新生兒肺部不能滿足機(jī)體代謝的氣體交換需要，造成血氧下降，導(dǎo)致此病死亡率較高，因?yàn)樾律鷥汉粑δ芪窗l(fā)育成熟，氣管和支氣管干燥，纖毛運(yùn)動差，很容易導(dǎo)致通氣障礙，是導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因[5]。新生兒呼吸衰竭可分為感染性和非感染性，感染性：新生兒肺炎和全身感染、常見的感染病原微生物為革蘭陽性菌或革蘭陰性菌、病毒、支原體、卡氏肺囊蟲、霉菌等。非感染性：新生兒先天性心臟病、肺動脈高壓、肺血管疾病、先天性遺傳代謝疾病、自身免疫性疾病所致肺間質(zhì)損傷、藥物中毒及腫瘤等。早期新生兒重度呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)為：(1)低氧血癥。新生兒呼吸困難、急促、腦功能障礙。患兒煩躁不安，記憶力變差，嚴(yán)重時可導(dǎo)致新生兒重度昏迷。 (2)高碳酸血癥。新生兒出現(xiàn)多汗、煩躁不安、哭鬧。還可能會出現(xiàn)肢體內(nèi)旋。

早期機(jī)械通氣是臨床上常見的治療方法。陳鳳飛[5]指出nCPAP 雖然可以使得患兒肺部恢復(fù)舒張，通過機(jī)器維持患兒的血氧指標(biāo)，但是患兒血氧低的情況還是沒有辦法改善，所以治療早期重癥呼吸衰竭也有著較大的困難。邱洪生等[6]試著采用血管擴(kuò)張及達(dá)到擴(kuò)張患兒肺動脈可以捎帶較多氧氣的目的，但是被擴(kuò)張的總是一些通氣效果極差的血管，整體效果無太大改變，更重要的是，這種方法存在著很大的不良反應(yīng)，用在新生兒上有些不夠合適，所以這個方法沒有繼續(xù)研究下去。維持呼吸的辦法之一就是機(jī)械通氣，在呼吸機(jī)的輔助下，可以幫助患兒順暢的呼吸，并且可以顯著改善患兒的通氣質(zhì)量以及氧合度指標(biāo)，以免發(fā)生患兒缺氧或者二氧化碳滯留平安度過最危險的時期，但是機(jī)械通氣治療新生兒呼吸衰竭也是有弊端的，長期使用機(jī)械通氣，會增加患兒支氣管發(fā)育不良的風(fēng)險以及患兒患肺炎的風(fēng)險，這對患兒的身體健康造成了極大的影響[7-8]。血管活性物質(zhì)之一是一氧化氮 (nitric oxide，NO)，主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生和釋放，該物質(zhì)具有廣泛的生理活性，能通過促進(jìn)肺血管平滑肌和支氣管平滑肌舒張使肺動脈壓力和氣道壓力降低，從而減輕肺部炎性反應(yīng)并阻止炎癥反應(yīng)的過度發(fā)展[9-10]。大量研究證明，NO 這一內(nèi)源性血管舒張因子在許多疾病的病理、生理過程中發(fā)揮著重要作用，iNO 治療是在這樣的背景下發(fā)展起來的，是一種新的呼吸支持手段[11-12]。NO 可以在神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的細(xì)胞中發(fā)揮很大的作用，大腦通過周圍的神經(jīng)發(fā)出信息后，就會向血管內(nèi)提供NO，可以引起血管的擴(kuò)張，起到抗擊炎癥抑制患兒肺部增生的作用，最終達(dá)到改善患兒呼吸的作用[13-14]。NO 被患兒吸入肺部后，能夠快速通過肺泡壁侵入患兒肺部內(nèi)的小血管上，使平滑肌變得舒展，達(dá)到降低患兒肺動脈壓力的目的，減少肺內(nèi)分流的情況，改善氣血比例，增加患兒PaO2的指標(biāo)，最后改善患兒的通氣和換氣的質(zhì)量，NO 不僅選擇作為肺部循環(huán)，而且可以與患兒體內(nèi)的血紅蛋白結(jié)合起來，因?yàn)镹O 有選擇性循環(huán)的特點(diǎn)，所以可以確保吸進(jìn)只對患兒局部造成影響，不會導(dǎo)致其他負(fù)面的問題[15-16]。本研究結(jié)果顯示，研究組接受iNO 聯(lián)合nCPAP治療的呼吸衰竭患兒前后的血?dú)庵笖?shù)與呼吸功能、機(jī)械通氣、NICU、總住院時間以及NICU、總住院費(fèi)用、總體并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組，研究組患兒在使用iNO 治療40 min、4 h、24 h后，F(xiàn)iO2顯著下降、Sp O2顯著升高、OI明顯降低，我們認(rèn)為這與iNO 聯(lián)合nCPAP治療新生兒重度呼吸衰竭可以改善其動脈血?dú)庵笜?biāo)和呼吸功能指標(biāo)，改善其氧合，減少并發(fā)癥，提高搶救質(zhì)量有關(guān)。

綜上所述，對于早期重癥新生兒呼吸衰竭的治療方法，iNO 聯(lián)合nCPAP治療效果顯著，值得臨床推薦應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突