周月云 王鳳蓮 韋榮姿

(南寧市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣西南寧市 530031)

在ICU對患者實施機械通氣是挽救患者生命的常用治療措施，但機械通氣有一定的創(chuàng)傷性。在封閉的ICU環(huán)境里，擺滿各種搶救設備，且面對醫(yī)務人員緊張忙碌的搶救工作，患者容易產(chǎn)生恐懼、焦慮、煩躁的心理，導致患者不配合，使機械通氣操作難以實施，甚至并發(fā)呼吸機相關性肺炎等并發(fā)癥[1-2]。為了降低并發(fā)癥發(fā)生率，需要在適宜的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛條件下進行機械通氣。右美托咪定是較為理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物,聯(lián)合應用針對性舒適護理能提高患者的依從性和滿意度[3-4]。本院為探討在右美托咪定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下采取針對性舒適護理措施的臨床效果，選取在ICU進行機械通氣的老年患者進行觀察?，F(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年10月在我院接受機械通氣治療的老年呼吸衰竭患者60例為觀察對象。入選標準：年齡60歲以上；符合呼吸衰竭診斷標準[5]；需要機械通氣治療；患者或家屬知情并簽訂同意書。排除嚴重心、肝、腎、腦疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 兩組均采用右美托咪定鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，行靜脈推注，負荷劑量1 μg/kg，在10 min內給藥完畢，隨后以0.4 μg/(kg·h)連續(xù)靜脈泵入，常規(guī)建立人工氣道。

1.2.1 對照組進行常規(guī)護理 (1)保持病房通風良好、干凈整潔，護理人員每日清晨對病房進行殺菌消毒1次；(2)保持與患者家屬有效溝通，密切觀察患者的生命體征及病情變化，并采取相應護理措施；(3)每日至少有2名護理人員待命，時刻協(xié)助醫(yī)師進行治療。

1.2.2 觀察組實施針對性舒適護理 (1)心理護理：與患者或家屬溝通，了解患者的心理及生活習慣，為患者制訂個性化護理方案；鼓勵患者增強信心，配合治療護理；講解吸痰的重要性，讓其了解吸痰的目的及原理，提高患者的配合度，使吸痰有效順利進行。(2)體位管理：采用改良式變換體位方案，即左側為30°或45°，右側45°，床頭抬高30°，2 h變換體位1次；使用氣墊或軟墊，確保患者的舒適度。(3)嚴密觀察病情變化：當患者出現(xiàn)低血壓、心動過緩、呼吸變化等情況時應及時處理；根據(jù)經(jīng)皮血氧飽和度、皮膚發(fā)紺情況及時調整氧流量。(4)氣道管理：用棉帶雙套結常規(guī)固定氣管，防止氣管脫落，每周更換呼吸機管道，防止污染；用加濕裝置進行氣道濕化，用 0.45%氯化鈉溶液霧化稀釋痰液。當患者出現(xiàn)頻繁咳嗽、肺部聽診有痰鳴音、呼吸機高壓報警、經(jīng)皮血氧飽和度下降等情況時，盡快在無菌的環(huán)境下采用密閉的吸痰管吸痰。(5)氣囊管理：使用氣囊壓力監(jiān)測表，4 h監(jiān)測壓力1次，使壓力保持在25～30 cmH2O，防止氣道封閉，減少誤吸，預防肺部感染。(6)撤機護理：根據(jù)患者病情給予間歇停機，指導患者進行腹式呼吸或縮唇呼吸，鼓勵患者主動咳嗽，循序漸進訓練至完全脫機。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者鎮(zhèn)靜起效時間、停藥后蘇醒時間、機械通氣時間、呼吸抑制、惡心嘔吐、譫妄等不良反應情況。鎮(zhèn)靜程度按Richmond躁動-鎮(zhèn)靜量表(Richmond agitation-sedation scale，RASS)評分[6]進行評估，得分越低表示情況越差。護理滿意度：機械通氣治療結束時，利用恢復期治療病房隨訪的機會，采用不記名打分問卷的方式對滿意度進行調查(滿分為100分)，≥80分為滿意，60～79分為基本滿意，59分及以下為不滿意。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較用χ2檢驗，等級資料比較用秩和檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 鎮(zhèn)靜起效時間、RASS評分、停藥后蘇醒時間、機械通氣時間比較 觀察組鎮(zhèn)靜起效時間、停藥后蘇醒時間、機械通氣時間短于對照組，RASS評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

2.2 不良反應發(fā)生率比較 觀察組患者的不良反應發(fā)生率低于對照組,但兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.590,P=0.058)。見表3。

2.3 護理滿意度比較 觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(u=3.237，P=0.001)。見表4。

3 討 論

臨床上許多疾病可導致呼吸衰竭,出現(xiàn)低血氧和(或)二氧化碳潴留從而危及患者生命。機械通氣輔助呼吸是最有效的治療呼吸衰竭的手段，可挽救患者生命，并為病因治療創(chuàng)造機會。然而機械通氣輔助呼吸具有一定的創(chuàng)傷性，切開氣管建立人工氣道需要在麻醉鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的條件下進行。由于在進行機械通氣時患者神志清醒，因而需要對其進行約束與制動，防止意外脫管，以保證機械通氣順利進行。由于患者行動及語言不便，不適感明顯，加之病情危重，造成患者嚴重的心理危機，需要在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下才能進行機械通氣輔助呼吸。理想和適度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可減輕患者的應激反應，縮短機械通氣時間和重癥監(jiān)護病房的住院時間[7]。

機械通氣的鎮(zhèn)靜目標為安靜、易喚醒且能夠表達訴求、生命體征平穩(wěn)、不影響睡眠周期及無明顯不良反應。臨床常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類和丙泊酚，但容易使患者過度鎮(zhèn)靜，引起惡心嘔吐、尿潴留、低血壓，甚至呼吸抑制等不良反應，導致機械通氣時間延長。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的α2受體，以及激動內源性促睡眠通路而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，使患者維持非快動眼Ⅲ期自然睡眠狀態(tài)[8]。這種鎮(zhèn)靜睡眠狀態(tài)的特點是患者可以被刺激或語言喚醒，并且在鎮(zhèn)靜過程中不會產(chǎn)生呼吸抑制。右美托咪定還有抗焦慮、降低應激反應、穩(wěn)定血流動力學、鎮(zhèn)痛、抑制唾液分泌、抗寒戰(zhàn)和利尿作用[9]。右美托咪定起效快、代謝快、持續(xù)時間短、治療劑量不引起呼吸抑制，適合用于重癥監(jiān)護室機械通氣患者的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

盡管臨床上已使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，但在實施機械通氣過程中需要切開氣管，大多數(shù)患者會出現(xiàn)疼痛和不適，并有焦慮、恐懼、煩躁等不良心理反應[10]。因此，采取合理的護理干預措施非常必要。目前舒適護理備受護理同行關注，在基礎護理的前提下，注重患者的舒適感受和滿意度，使患者在生理上最大限度地消除痛苦，心理上減輕恐懼及緊張狀態(tài)，使患者能順利完成治療計劃，縮短病程。筆者根據(jù)患者的病情及感受，采取針對性舒適化護理措施：“一對一”心理輔導和溝通陪護，建立良好的醫(yī)患關系，提高患者配合度。實時監(jiān)測生命體征，及時記錄病情監(jiān)測結果，為治療及護理提供依據(jù)。加強生理護理措施，根據(jù)患者病情變化采取針對性護理措施，降低并發(fā)癥發(fā)生率。在使用呼吸機通氣期間，準確評估鎮(zhèn)靜效果，根據(jù)病情變化及時調整呼吸機參數(shù)，加強患者呼吸道護理，確保呼吸道通暢，防止氣道干燥導致分泌物濃縮而阻塞氣道及增加患者的不適，并按需及時吸痰。定時翻身叩背,喚醒患者、鼓勵患者咳嗽咳痰，增強自主排痰能力。脫離呼吸機前耐心做好心理護理，消除患者對呼吸機的依賴心理，指導其做自主呼吸練習，縮短拔管和機械通氣時間；脫離呼吸機后，給予專業(yè)的基礎護理，順利轉入相關科室進行?？浦委?。本文結果顯示，觀察組鎮(zhèn)靜起效時間、停藥后蘇醒時間均快于對照組，RASS評分高于對照組，機械通氣時間短于對照組，滿意度高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，個性化舒適護理效果優(yōu)于常規(guī)護理，與倪娟等[11]研究報告一致，提示針對性舒適護理能提高機械通氣的護理質量和護理滿意度。

綜上所述，在ICU進行機械通氣治療時，用右美托咪定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，并實施針對性舒適護理干預措施，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜起效快，停藥后蘇醒時間快，RASS評分高，機械通氣時間短，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高護理滿意度，使患者順利完成機械通氣治療計劃。