彭 丹 應(yīng)小柏 柳志遠(yuǎn)

(湖北省榮軍醫(yī)院骨科，湖北省武漢市 430000)

第五掌骨骨折是臨床較為常見(jiàn)的骨折類型，其最常發(fā)生在掌骨頸，其次為掌骨干。臨床主要通過(guò)手術(shù)與保守方法治療，手術(shù)包括切開(kāi)復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘固定等。微型鋼板內(nèi)固定具有固定牢靠、術(shù)后鍛煉便利的優(yōu)點(diǎn)，但是創(chuàng)傷較大，且術(shù)后容易出現(xiàn)粘連[1]。而髓內(nèi)釘固定切口更小，對(duì)組織損傷較輕，在臨床中應(yīng)用較多。本研究選取240例患者作為觀察對(duì)象，對(duì)比分析順行雙彈性髓內(nèi)釘固定與微型鋼板內(nèi)固定在第五掌骨骨折中的治療效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2019年6月在我院接受診治的240例第五掌骨骨折患者為觀察對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)第五掌骨頸、骨干骨折；(2)年齡在16周歲以上；(3)骨折成角明顯，短縮移位在2 mm以上；(4)術(shù)后隨訪時(shí)間在12個(gè)月以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡在16歲以下；(2)骨折類型為病理性骨折與開(kāi)放性骨折；(3)存在同側(cè)患肢多發(fā)傷或者合并其他急慢性疾病。將入選患者按治療方法不同分為觀察組和對(duì)照組，各120例。其中對(duì)照組男94例，女26例；年齡16～55(22.65±8.91)歲；受傷原因：摔傷69例，撞擊傷35例，其他16例。觀察組男91例，女29例；年齡18～59(24.50±9.36)歲；受傷原因：摔傷65例，撞擊傷32例，其他23例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究已征得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的同意，患者及其家屬都對(duì)該研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 行順行雙彈性髓內(nèi)釘固定治療。采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。先行閉合復(fù)位，對(duì)于閉合復(fù)位困難者，在骨折部位尺背側(cè)做一個(gè)1.0～1.5 cm的小切口，直視下復(fù)位。以第五掌骨基底部為中心，旁開(kāi)兩側(cè)各做一個(gè)約0.5 cm的小切口，術(shù)中注意避開(kāi)小指伸肌腱，將掌骨底座充分暴露出來(lái)，然后選擇掌骨背側(cè)、腕掌關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端0.5 cm處作為進(jìn)釘點(diǎn)，使用直徑1.5 cm的克氏針在兩側(cè)的骨皮質(zhì)往骨干方向各鉆一個(gè)小孔[2]。將直徑1.2～1.5 cm的鈦制彈性釘順行插入掌骨髓腔，通過(guò)骨折端到達(dá)掌骨頭下，并對(duì)髓內(nèi)釘?shù)姆较蜻M(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，以獲得良好的力線與復(fù)位，然后繼續(xù)將彈性釘推進(jìn)到關(guān)節(jié)面軟骨下1～2 mm位置，從而獲得更為穩(wěn)定的固定。C型臂X線機(jī)透視對(duì)骨折復(fù)位以及固定滿意后，將彈性釘尾折彎剪斷，埋在皮下[3]。簡(jiǎn)單骨折患者術(shù)后第2 d就可以進(jìn)行手部各關(guān)節(jié)屈伸功能的鍛煉；而對(duì)于粉碎性骨折患者，需要另外選取1枚直徑1.2～1.5 mm的克氏針，選擇第五掌骨頭尺側(cè)進(jìn)針，橫行固定到第四掌骨頭，以對(duì)骨折端的軸向應(yīng)力進(jìn)行抵抗，提升固定的穩(wěn)定性，且術(shù)后需石膏或者支具固定約2周，然后拆除石膏，進(jìn)行患處功能鍛煉。

1.2.2 對(duì)照組 行切開(kāi)復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定治療。以骨折部位為中心，沿著第五掌骨尺背側(cè)，做直切口顯露骨折端，注意保護(hù)尺神經(jīng)背側(cè)皮支以及小指伸肌腱[4]。對(duì)小指進(jìn)行牽引，然后在直視下進(jìn)行復(fù)位，使用克氏針臨時(shí)固定，根據(jù)骨折部位與類型，選擇合適的微型鋼板置于掌骨尺背側(cè)，然后在鉆孔過(guò)程中擰入螺釘進(jìn)行固定，一般需要在骨折的兩端各置入2～3枚螺釘。手術(shù)完成之后，需在C型臂X線機(jī)的透視下，確認(rèn)骨折復(fù)位以及鋼板螺釘位置，滿意后進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，以確認(rèn)固定的可靠性[5]。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)兩組患者的手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間以及重返工作崗位時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行比較，術(shù)后定期進(jìn)行影像學(xué)隨訪，直到骨折完全愈合[6]，記錄兩組患者術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月的第五掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間以及重返工作崗位時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組患者的骨折愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 術(shù)后關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度比較 術(shù)后1、2、3、6個(gè)月，觀察組患者的第五掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；術(shù)后12個(gè)月，兩組患者的第五掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的第五掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度比較 (x±s，°)

3 討 論

第五掌骨骨折是比較常見(jiàn)的骨折類型，如果骨折后皮膚和黏膜完整，骨折對(duì)位對(duì)線良好，可通過(guò)閉合復(fù)位石膏或者夾板外固定等保守治療取得良好的治療效果。但若出現(xiàn)保守治療無(wú)效或者矢狀位成角≥30°、骨折不穩(wěn)定等時(shí)則需要采取手術(shù)治療。閉合復(fù)位髓內(nèi)固定、切開(kāi)復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定是治療第五掌骨骨折常用的手術(shù)方法。

微型鋼板固定的穩(wěn)定性相對(duì)較強(qiáng)，利于早期功能鍛煉，同時(shí)適應(yīng)證較廣，特別是在粉碎性第五掌骨干、骨頸骨折中的應(yīng)用價(jià)值更為明顯[7]，但其創(chuàng)傷大，剝離周圍組織后，容易造成伸肌腱粘連，影響患者的伸肌腱滑動(dòng)[8-9]。髓內(nèi)釘固定在皮下埋針尾，切口更小，對(duì)患者的創(chuàng)傷輕。研究顯示[10]，順行雙彈性髓內(nèi)釘固定治療成人第五掌骨干、骨頸骨折的優(yōu)勢(shì)明顯，但對(duì)于粉碎性骨折患者，如果治療過(guò)程中彈性髓內(nèi)釘軸向及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力穩(wěn)定性較弱，術(shù)后出現(xiàn)髓內(nèi)釘退出以及骨折縮短，需要在第四、第五掌骨頭水平增加一枚橫行克氏針以提升固定穩(wěn)定性，以抵抗骨折端的短縮以及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。

本研究對(duì)兩組患者分別采用順行雙彈性髓內(nèi)釘固定治療和切開(kāi)復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定治療，結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、重返工作崗位的時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(均P<0.05)；術(shù)后1、2、3、6個(gè)月，觀察組患者的第五掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度大于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組患者的骨折愈合時(shí)間以及術(shù)后12個(gè)月第五掌指關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。這說(shuō)明順行雙彈性髓內(nèi)釘固定治療第五掌骨骨折效果優(yōu)于切開(kāi)復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定治療。分析原因?yàn)?，微型鋼板?nèi)固定手術(shù)切口較大，組織損傷嚴(yán)重，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后伸肌腱容易粘連，而髓內(nèi)釘固定切口小，對(duì)周圍軟組織、伸肌腱及掌指關(guān)節(jié)干擾小，利于患者術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，采用順行雙彈性髓內(nèi)釘固定治療第五掌骨骨折，能夠顯著縮短手術(shù)切口，減輕對(duì)患者的損傷，同時(shí)縮短患者的手術(shù)時(shí)間，臨床治療效果更佳，具有較高的推廣應(yīng)用價(jià)值。