羅建紅 黃國福 何海棋

(北流市人民醫(yī)院骨科一區(qū)，廣西北流市 537400)

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)可有效治療膝骨關(guān)節(jié)炎，但手術(shù)難度高、創(chuàng)傷大、治療費用高、術(shù)后并發(fā)癥多等一系列弊端不可忽視[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟，以及內(nèi)鏡技術(shù)的不斷積累突破，近年來，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在膝骨關(guān)節(jié)炎的手術(shù)治療中較為常見，因便捷的操作性、清晰的手術(shù)視野等優(yōu)勢受到臨床的廣泛關(guān)注與應(yīng)用。筆者參閱相關(guān)文獻(xiàn)[2-4]，提出針對膝關(guān)節(jié)屈曲畸形患者施行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，可權(quán)衡療效、治療經(jīng)濟(jì)性與治療可行性。但手術(shù)操作畢竟療效有限，欲實現(xiàn)術(shù)后更佳的康復(fù)，積極科學(xué)的功能鍛煉不可或缺。為進(jìn)一步論證上述觀點的臨床可行性，筆者納入42例膝關(guān)節(jié)屈曲畸形患者作為觀察對象?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)確診為膝關(guān)節(jié)屈曲畸形[5]；均為初次發(fā)?。蝗朐呵?個月無關(guān)節(jié)鏡手術(shù)史；存在膝功能障礙，但保留正常膝關(guān)節(jié)肌力；患者及其家屬知曉本研究內(nèi)容，并自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形，屈曲功能障礙顯著；既往有膝關(guān)節(jié)外傷史；相應(yīng)手術(shù)治療禁忌證；認(rèn)知功能障礙或精神類疾??；無法全程參與本研究。納入我院2017年8月至2019年11月收治的42例膝關(guān)節(jié)屈曲畸形患者作為觀察對象，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，各21例。其中對照組男12例，女9例，年齡42～78(67.28±8.45)歲，病程5～17(9.13±2.08)年，左膝10例，右膝11例；試驗組男13例，女8例，年齡43～79(68.31±8.74)歲，病程5～18(9.37±2.71)年，左膝9例，右膝12例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行單純關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)?；颊呷⊙雠P位，予以連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉起效后進(jìn)行手術(shù)。常規(guī)止血帶止血，關(guān)節(jié)鏡為美國史賽克公司產(chǎn)品，常規(guī)消毒鋪巾，選擇內(nèi)外側(cè)膝眼入路，做5 mm長切口。將提前制備妥當(dāng)?shù)? mg腎上腺素+3 000 mL氯化鈉溶液持續(xù)灌洗關(guān)節(jié)腔，并依序探查膝關(guān)節(jié)腔各間室，依照關(guān)節(jié)內(nèi)病變情況予以針對性處理，包括髁間窩頂、內(nèi)外側(cè)壁成形、髕下脂肪墊成形、游離體取出、半月板修整成形或部分切除及滑膜皺襞切除等。去除髕骨下極與前交叉韌帶脛骨止點前方的增生骨質(zhì)，磨除破損軟骨與軟骨成形。待清理完畢后，再用3 000 mL氯化鈉溶液持續(xù)灌洗膝關(guān)節(jié)，盡可能抽盡關(guān)節(jié)腔積液，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。術(shù)畢穿醫(yī)用彈力襪，并行常規(guī)冰敷，0.5 h/次，3次/d，持續(xù)冰敷2 d，術(shù)后10 d拆線。

1.2.2 試驗組 在對照組手術(shù)治療基礎(chǔ)上給予系統(tǒng)性的功能鍛煉：術(shù)后患者同樣穿醫(yī)用彈力襪，手術(shù)恢復(fù)階段，每日指導(dǎo)患者行雙下肢股四頭肌等長放松與收縮訓(xùn)練、直抬腿練習(xí)、雙踝關(guān)節(jié)跖屈與背伸運動。股四頭肌等長放松與收縮可以有效強健肌力，避免肌肉萎縮。指導(dǎo)患者平臥位，足尖向上，發(fā)力伸膝，并保持大腿肌群緊繃狀態(tài)，維持5～10 s后逐漸放松，一收一放為1組動作，術(shù)后1～3 d保持訓(xùn)練頻率20次/h，后每隔3 d訓(xùn)練頻率增加10次/h，直至50次/h，髕骨向上運動為有效指標(biāo)。指導(dǎo)患者行直腿抬高訓(xùn)練，腿部與地面保持約30°，努力維持1 min/次，抬高15次為1組，2組/d。術(shù)后非負(fù)重行走1個月，每日朝內(nèi)側(cè)推髕骨，術(shù)后每日向下按壓膝關(guān)節(jié)至伸直位并維持2 min，力量由0.5 kg逐漸過渡至2 kg。術(shù)后1個月可進(jìn)行少量行走活動，術(shù)后2個月若機體恢復(fù)良好，可根據(jù)患者活動耐受情況逐漸恢復(fù)正常生活。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者治療后的綜合療效、VAS及WOMAC評分[6-7]情況。(1)療效：膝關(guān)節(jié)完全伸直或屈曲畸形恢復(fù)15°～20°為優(yōu)；膝關(guān)節(jié)伸直后遺留屈曲0°～5°，或屈曲畸形恢復(fù)10°～15°為良；膝關(guān)節(jié)伸直后遺留屈曲5°～10°，或屈曲畸形恢復(fù)5°～10°為可；膝關(guān)節(jié)伸直后遺留屈曲10°～15°，或屈曲畸形未見恢復(fù)為差。(2)VAS評分：記錄患者術(shù)后1 d、3 d、7 d、14 d及3個月時的VAS評分，評估患者疼痛情況，滿分10分，分值越高患者疼痛感越強烈。(3)WOMAC評分：記錄患者術(shù)后1 d、3 d、7 d、14 d及3個月時的WOMAC評分，評估患者日?；顒与y度，分值越高患者日?；顒与y度越大。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效比較 試驗組患者的臨床療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(u=2.030,P=0.042)。見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較 [n(%)]

2.2 VAS評分比較 術(shù)后3 d、7 d、14 d，試驗組VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；兩組術(shù)后1 d、術(shù)后3個月VAS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時期VAS評分比較 (x±s，分)

2.3 WOMAC評分比較 術(shù)后1 d，兩組WOMAC評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d、7 d、14 d及術(shù)后3個月，試驗組WOMAC評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時期WOMAC評分比較 (x±s，分)

3 討 論

膝關(guān)節(jié)屈曲畸形的危害極大，可緩慢、持續(xù)性侵犯機體膝關(guān)節(jié)功能，進(jìn)而引發(fā)疼痛等臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量。膝關(guān)節(jié)屈曲畸形多發(fā)于老年群體，我國人口老齡化問題不斷突顯，致使臨床膝關(guān)節(jié)屈曲畸形的發(fā)病率逐年上升。為防止疾病惡性進(jìn)展，還患者優(yōu)質(zhì)生活質(zhì)量，探索積極高效的對癥治療手段意義重大[8]。

有學(xué)者提出[9-10]，將關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)屈曲畸形的臨床治療可保障積極療效。但術(shù)后患者術(shù)區(qū)疼痛應(yīng)激，加之局部肌肉與循環(huán)狀態(tài)等仍在一定程度上影響患者術(shù)后恢復(fù)，因此提出術(shù)后聯(lián)合功能鍛煉有利于促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11-12]。本文結(jié)果顯示，試驗組療效優(yōu)于對照組，術(shù)后3 d、7 d及14 d的VAS評分低于對照組，術(shù)后3 d、7 d、14 d及3個月的WOMAC評分低于對照組(均P<0.05)，這說明關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)結(jié)合功能鍛煉可有效加快膝關(guān)節(jié)屈曲畸形患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程。

究其原因，積極高效的膝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練是在患者膝關(guān)節(jié)活動耐受的前提下盡可能地促進(jìn)患肢肌力恢復(fù)，有助于改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，利于預(yù)防患肢局部靜脈瘀滯，促使局部炎性物質(zhì)吸收，進(jìn)而改善局部肌肉痙攣，刺激神經(jīng)反射弧，激活中樞生理鎮(zhèn)痛，進(jìn)一步促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[13]。而針對膝關(guān)節(jié)功能的療效機制，認(rèn)為功能訓(xùn)練可改善軟骨組織自身泵活動，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨滑液浸潤，提升膝關(guān)節(jié)活動性能。功能訓(xùn)練還可改善組織血運，營養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨并提升代謝能力，有助于軟骨的再生與修復(fù)，還可促進(jìn)患肢的肌力恢復(fù)，使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得到提升，重構(gòu)力學(xué)平衡，益處可彰[14-15]。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)配合功能鍛煉可有效改善膝關(guān)節(jié)屈曲畸形，減輕術(shù)后早期疼痛，利于患者遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。