龍曉靜 陳冬梅 江濤 張露藝 黃秋宇 曾英

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院營養(yǎng)科 廣西 南寧 530023）

顱腦損傷是創(chuàng)傷致死致殘的主要原因，其中重型顱腦損傷患者病死率為35%～45%，而貧血是影響其預(yù)后的重要原因之一[1]。Therese 等[2]研究發(fā)現(xiàn)貧血和輸血明顯增加顱腦損傷患者的病死率，貧血和輸血均是與顱腦損傷患者并發(fā)癥和病死率相關(guān)的獨立風(fēng)險因素。因此，如何糾正貧血是臨床醫(yī)生必須面臨的重要課題。當歸補血湯同名方劑多達約19 首，目前最常用方出自李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論》，全方由黃芪、當歸組成，具有補氣生血之功效，原方主治血虛陽浮發(fā)熱證，現(xiàn)代臨床常常用來治療各種貧血。原方記載為“黃耆1 兩，當歸（酒洗）2 錢”。現(xiàn)代臨床與研究時并未嚴格按照原方記載的劑量，而是取原方的5 ∶1 比例（1 兩∶2 錢）選取劑量。此方因配方簡單，比例獨特，相對其他方劑能較好的控制質(zhì)量，臨床應(yīng)用十分廣泛。對于重型顱腦損傷，無論早期采取何種治療方法，合理營養(yǎng)治療必不可少，而腸內(nèi)營養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療貧血方面的研究并不多。本研究按照當歸補血湯原方的比例，加入雞肝，制成藥膳，打成勻漿，與腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用，觀察對早期重型顱腦損傷貧血患者的臨床療效。收到了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇于2016 年1 月—2019 年7 月我院收治的60 例重型顱腦損傷貧血患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組30例患者，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者家屬知情同意。入選標準：（1）傷后12 小時內(nèi)入院的重型顱腦損傷患者，經(jīng)手術(shù)或復(fù)蘇后循環(huán)穩(wěn)定者；（2）年齡18 ～70 歲；（3）格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8 分；（4）符合西醫(yī)“貧血”診斷標準（即男性血紅蛋白＜120g/L，紅細胞＜4.5×1012L-1，紅細胞壓積＜0.42；女性血紅蛋白＜110g/L，紅細胞＜4.0×1012L-1，紅細胞壓積＜0.37）[3]；符合中醫(yī)“血虛證”診斷標準，主要表現(xiàn)為面色蒼白或萎黃、爪甲色淡、唇色淡白、脈細無力等[4]。排除標準：（1）發(fā)現(xiàn)明顯的重要臟器器質(zhì)性病變；（2）合并其他重要臟器嚴重傷；（3）營養(yǎng)治療期間應(yīng)用血制品者。觀察組：男性16 例，女性14 例；年齡19 ～70 歲，平均年齡（56.8±4.7）歲；平均GCS 評分為5.6分。對照組：男性17 例，女性13 例；年齡20 ～69 歲，平均年齡（54.1±4.5）歲；平均GCS 評分為5.4 分。兩組患者在性別、年齡、GCS 評分等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 營養(yǎng)治療方法

所有病例于試驗開始前進行臨床營養(yǎng)會診，評估患者營養(yǎng)狀況，辯證施膳。

對照組給予序貫?zāi)c內(nèi)營養(yǎng)支持療法，在傷后或術(shù)后48h 內(nèi)給予短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑鼻飼。三天后，逐步替換為整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，此時能量供給標準25kcal·kg-1·d-1，熱氮比為145 ∶1，不足部分腸外營養(yǎng)補充。連續(xù)營養(yǎng)支持7 天。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上，給予當歸補血湯藥膳：黃芪30g，當歸6g，水煎取汁后，與洗凈雞肝1 具（約50g）同煮，熟后，藥汁、雞肝同放入攪拌機中打勻漿，約250ml，每天1 劑，分兩次鼻飼。連續(xù)營養(yǎng)支持7 天。

1.3 觀察指標

記錄治療前和治療7天后兩組患者的前白蛋白、血清總蛋白、紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積、血紅蛋白、白蛋白水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

治療前，兩組患者的紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積、血紅蛋白和前白蛋白、血清總蛋白、白蛋白水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者上述指標的改善情況均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,見表1 和表2。

表1 治療后兩組患者血常規(guī)對比（±s）

表1 治療后兩組患者血常規(guī)對比（±s）

觀察組 30 2.59±0.57 3.64±0.46 0.28±0.04 0.38±0.05 81.5±16.8 95.3±11.4*對照組 30 2.61±0.61 3.12±0.36 0.28±0.05 0.32±0.03 80.6±15.9 84.4±12.5 t 0.329 3.568 0.561 2.917 0.783 4.652 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 治療前后兩組患者的營養(yǎng)學(xué)指標對比（±s）

表2 治療前后兩組患者的營養(yǎng)學(xué)指標對比（±s）

觀察組 30 156.37±8.26 226.89±9.48 56.27±5.36 64.53±4.94* 31.16±3.98 37.03±4.13*對照組 30 159.49±7.15 182.38±8.21 55.36±6.15 58.24±5.15 30.94±4.02 32.24±3.25 t P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3.討論

由于頭部結(jié)構(gòu)和腦組織血供豐富，創(chuàng)傷后極易出血，手術(shù)創(chuàng)傷又加重了失血。故重型顱腦損傷患者往往存在失血性貧血，重則致失血性休克，引起繼發(fā)性腦損傷[5]。輸血是糾正貧血的常用方法。但輸血也可增加感染、并發(fā)癥和病死率的風(fēng)險。中醫(yī)血虛癥狀與現(xiàn)代多種失血癥狀相似，故中醫(yī)將失血性貧血歸于血證（血虛）范疇。國內(nèi)已有很多有關(guān)臨床和實驗研究證明祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對血虛或貧血的治療具有明顯療效[6]。

當歸補血湯，原方主治血虛發(fā)熱證、婦人經(jīng)期、產(chǎn)后血虛發(fā)熱頭痛以及瘡瘍潰后，久不愈合者。故其補血功效之佳，現(xiàn)代臨床常常用來治療各種貧血。從中醫(yī)理論的角度來看，本方采用的是補氣生血之法。“氣為血之帥，血為氣之母”，所以失血者必有氣虛。本因失血補血，然而“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”，是故補氣生血才是良方。加之氣能攝血，故補氣能大大提高補血的療效。劉浩等[7]通過比較用當歸補血湯治療老年患者人工股骨頭置換術(shù)后貧血前后血紅蛋白值，發(fā)現(xiàn)其差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，能改善貧血狀況。

早期重型顱腦損傷基礎(chǔ)代謝率增高，能量消耗大，可發(fā)生嚴重的代謝紊亂。早期積極合理的腸內(nèi)營養(yǎng)支持不僅能夠增加重型顱腦損傷患者的能量和氮攝入量、促進蛋白質(zhì)合成、恢復(fù)氮平衡，而且可以降低感染率、糾正代謝紊亂、增強機體抵抗力，從而促進神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，降低病死率和致殘率，提高生存質(zhì)量[8]。為減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者耐受力，本研究采用短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)逐步過渡至整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)的序貫喂養(yǎng)方式改善營養(yǎng)狀況，糾正貧血。

雞肝性溫味甘，入肝、腎經(jīng)，可補肝益腎，止血補血。肝中鐵質(zhì)豐富，是補血食品中最常用的食物。顱腦損傷之重者，機體失衡，生血生津功能不足，血液虧虛，陰血暗耗，我們按當歸補血湯原方的比例，加入血肉有情之雞肝大補陰血，制成藥膳，打成勻漿，與腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用，相輔相成，共奏補血生血之效。

本結(jié)果顯示，治療7 天后，兩組患者的紅細胞計數(shù)、紅細胞壓積、血清總蛋白、血紅蛋白和白蛋白雖然仍在低值，但觀察組的改善情況優(yōu)于對照組，表明高分解代謝狀態(tài)下當歸補血湯藥膳可以增加機體蛋白質(zhì)合成和減少分解，改善患者營養(yǎng)和貧血狀況。如前所述，貧血和輸血給重型顱腦損傷患者帶來不利，當歸補血湯藥膳聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)可以以較低代價減少臨床輸血，改善患者預(yù)后，既達到營養(yǎng)要求，又達到治療目的，值得臨床應(yīng)用。