方昌妹

（杭州市西湖區(qū)蔣村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 浙江 杭州 310030）

WHO 相關(guān)數(shù)據(jù)表明，2008 年全球約3600 萬人死于慢性病，占總體死亡人數(shù)的50%以上[1]。老年人由于機(jī)體生理和病理性老化，慢性病發(fā)病率較高，另外隨著我國人口老齡化的發(fā)展，慢性病患者人數(shù)增多，成為社會化的衛(wèi)生問題[2]。延續(xù)護(hù)理模式主要包括基于醫(yī)院和基于社區(qū)兩種形式。本文研究醫(yī)院-社區(qū)-患者三元聯(lián)動的模式在慢性病管理中的應(yīng)用效果，特匯報(bào)在此。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月—2018 年6 月本院下轉(zhuǎn)社區(qū)服務(wù)中心的90 例慢性病患者。隨機(jī)分為對照組和研究組各45 例。兩組男女比例分別為26 ∶24、28 ∶22；年齡分別為45 ～82 歲、46 ～81 歲，平均分別為（62.46±6.35）歲、（61.46±6.05）歲。兩組基礎(chǔ)資料（P＞0.05），具有比較價(jià)值。

1.2 方法

對照組施行常規(guī)的護(hù)理模式，如出院指導(dǎo)、健康宣教等，研究組施行醫(yī)院-社區(qū)-患者三元聯(lián)動延續(xù)護(hù)理模式，如：

（1）成立慢性病延續(xù)護(hù)理?？菩〗M

以醫(yī)院護(hù)理部為主導(dǎo)，護(hù)理部主任為組長，各社區(qū)服務(wù)站站長為副組長，醫(yī)院各病區(qū)護(hù)士長為小組成員，成立延續(xù)護(hù)理?？菩〗M；制定延續(xù)護(hù)理流程；定期組織培訓(xùn)。

（2）搭建網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺

醫(yī)院本部與各社區(qū)服務(wù)站建立QQ、微信交流群，便于小組之間的溝通。小組負(fù)責(zé)將各社區(qū)服務(wù)站管轄地點(diǎn)進(jìn)行匯總制成表格，包括社區(qū)服務(wù)站的名稱、管轄區(qū)、聯(lián)絡(luò)員姓名、電話等，方便小組成員查找患者對應(yīng)的轄區(qū)，及時(shí)將患者的出院時(shí)病情、注意事項(xiàng)等信息傳遞給相應(yīng)的服務(wù)站人員，實(shí)現(xiàn)患者醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的延續(xù)，保證醫(yī)院-社區(qū)的雙向溝通與交流。

（3）延續(xù)護(hù)理流程

符合下轉(zhuǎn)條件的患者，醫(yī)院各病區(qū)與社區(qū)服務(wù)站之間進(jìn)行交接，實(shí)現(xiàn)患者信息共享；社區(qū)服務(wù)站人員為患者建立護(hù)理檔案，全面評估患者的情況，定期進(jìn)行家庭隨訪。在隨訪期間需要進(jìn)一步住院治療的患者，由社區(qū)服務(wù)站開具轉(zhuǎn)診證明，通過分級診療去醫(yī)院治療。

（4）延續(xù)護(hù)理評價(jià)

護(hù)理部定時(shí)進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)。護(hù)理后進(jìn)行階段性護(hù)理評價(jià)，對其中存在的問題采取進(jìn)一步解決措施，必要時(shí)可實(shí)現(xiàn)?？谱o(hù)理會診和技術(shù)指導(dǎo)等。

1.3 觀察指標(biāo)

服藥依從性量表（MMAS-8）：滿分8分，評定標(biāo)準(zhǔn)：依從性差：總分＜6 分；依從性中等：總分6 ～8 分；依從性好：8 分；日常生活能力量表（ADL）：總分100 分，分值越低，情況越差。比較出院后3 個月的延續(xù)護(hù)理成效[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.結(jié)果

研究組出院后3 個月MMAS-8 評分、ADL 評分均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組MMAS-8 評分與ADL 評分對比（±s，分）

表1 兩組MMAS-8 評分與ADL 評分對比（±s，分）

組別 n MMAS-8 評分 ADL 評分研究組 45 7.02±0.71 78.89±8.11對照組 45 5.88±0.62 68.78±7.05 t 8.113 6.311 P＜0.05 ＜0.05

3.討論

醫(yī)院作為慢性病延續(xù)護(hù)理的主力，需要加強(qiáng)與基層服務(wù)中心的合作，為患者提供更好的護(hù)理服務(wù)。延續(xù)性護(hù)理最早由美國的出院計(jì)劃發(fā)展而來，其概念是通過一系列的行動設(shè)計(jì)用以確保病人在不同的健康照護(hù)場所均能受到護(hù)理服務(wù)，具有協(xié)調(diào)性與延續(xù)性的特點(diǎn)[4]。

本文研究中將部分患者進(jìn)行醫(yī)院-社區(qū)-患者延續(xù)護(hù)理，結(jié)果顯示該組患者出院后3 個月MMAS-8 評分、ADL 評分均高于常規(guī)護(hù)理組，提示延續(xù)護(hù)理干預(yù)能夠顯著改善患者的服藥依從性和生活質(zhì)量，具有較為理想的應(yīng)用價(jià)值。

醫(yī)院-社區(qū)-患者三元聯(lián)動延續(xù)護(hù)理模式通過為患者提供全程無縫隙的護(hù)理服務(wù)，加上專業(yè)性的會診和指導(dǎo)，優(yōu)于基于醫(yī)院或基于社區(qū)的模式。該種模式將醫(yī)院中的專業(yè)性護(hù)理延續(xù)到社區(qū)、家庭，彌補(bǔ)社區(qū)醫(yī)院專業(yè)技能的相對不足，促進(jìn)護(hù)患之間的溝通，利于建立良好的護(hù)患溝通氛圍，增加患者對護(hù)理人員的信任度，從而提高依從性。該種模式還可引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員尊重病人及其家庭，識別患者個體與家庭的差異，與患者進(jìn)行溝通交流，提高社區(qū)護(hù)士的整體素質(zhì)，進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)管理能力。另外，通過分診、轉(zhuǎn)診雙向流動治療，不僅能夠有序的促進(jìn)醫(yī)院的出院病人向社區(qū)醫(yī)院的擴(kuò)散，帶動基層醫(yī)院的發(fā)展，同時(shí)保證慢性病患者的合理分流，緩解綜合醫(yī)院的看病難的現(xiàn)狀[5]。