何靜 鄭重 祁富偉 楊建平

超前鎮(zhèn)痛主要指在傷害性刺激傳入中樞前所使用的鎮(zhèn)痛方法[1]。羅哌卡因是開胸手術病人常用的局麻鎮(zhèn)痛藥物，但部分病人作用效果有限。右美托咪定作為一種高選擇性的α2受體激動劑，具有較好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用，其復合靜脈麻醉藥可加強局麻藥的效果和鎮(zhèn)痛時間。本研究旨在探討右美托咪定復合羅哌卡因超前鎮(zhèn)痛在開胸手術病人中的應用效果。

對象與方法

一、對象

2018年2月～2019年10月我院擇期行開胸手術治療病人80例。納入標準：(1)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(2)首次接受開胸手術；(3)年齡18～65歲。排除標準：術前已存在疼痛感覺；阿片類藥物成癮史、耐藥史或吸毒史；長期服用鎮(zhèn)靜藥物；術前檢查肝、腎、肺功能、心電圖、循環(huán)功能等存在異常；合并凝血功能障礙、高血壓等；合并精神疾病、智力低下；對已知麻醉藥物過敏。采用隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組，每組各40例。兩組一般資料比較見表1(P>0.05)。本研究已通過我院倫理委員會批準，均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

二、方法

1.麻醉方法：兩組入室后均常規(guī)檢測無創(chuàng)血壓、心率、心電圖、血氧飽和度，開放上肢靜脈通路。麻醉誘導前，在超聲引導下，對患側T4～T8胸椎旁進行神經(jīng)阻滯，對照組給予20 ml 5%羅哌卡因(規(guī)格10 ml∶100 mg，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，國藥準字H20103636)，觀察組在對照組基礎上聯(lián)合1μg/kg右美托咪定(規(guī)格2 ml∶0.2 mg，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20110085)。兩組手術均于全麻下完成；病人手術結束后均連接鎮(zhèn)痛泵進行術后鎮(zhèn)痛。

2.觀察指標：(1)圍術期情況；(2)記錄拔管時、拔管后5分鐘、10分鐘時躁動(RS)評分、鎮(zhèn)靜(Ramsay)評分。RS評分得分越高代表病人躁動越明顯，Ramsay評分結果1分表示鎮(zhèn)靜不足，2～4分表示鎮(zhèn)靜效果滿意，5～6分表示鎮(zhèn)靜過度；(3)術后2小時、6小時、12小時、24小時視覺模擬評分(VAS)的變化，得分越高則表示疼痛感越重；(4)血清前列腺素E2(PGE2)、β-內(nèi)啡肽(β-EP)的檢測：采集術前、術后2小時、6小時、12小時、24小時血清3 ml，使用放射免疫法檢測血清PGE2、β-EP的表達；(5)不良反應。

四、統(tǒng)計學分析

結 果

1.兩組圍術期情況比較：觀察組術后芬太尼鎮(zhèn)痛用量少于對照組(P<0.05)。見表2。

2.兩組RS評分、Ramsay評分比較見表3。觀察組拔管時、拔管后5分鐘RS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.兩組VAS評分比較見表4。結果表明，觀察組術后2小時、6小時、12小時、24小時VAS評分均低于對照組(P<0.05)。

表2 兩組圍術期情況比較

表3 兩組RS評分、Ramsay評分比較分)

表4 兩組VAS評分比較分)

4.兩組血清PGE2、β-EP比較見表5。結果表明，觀察組術后2小時、6小時、12小時、24小時時血清PGE2、β-EP均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

5.兩組不良反應比較見表6。兩組不良反應比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

討 論

手術、麻醉等創(chuàng)傷性刺激可激活大量白細胞、巨核細胞釋放，造成PGE2合成增加，而PGE2的增加對神經(jīng)末梢感受器的興奮性具有直接性刺激作用，可增加疼痛刺激的敏感性[2-3]。β-EP在炎性反應、應激反應、組織損傷等傷害性刺激下，其表達也可隨之升高，且可增加中樞敏化和外周神經(jīng)根敏化，最終降低疼痛閾值[4-5]。

表5 兩組血清PGE2、β-EP比較

超前鎮(zhèn)痛是近年來常用的鎮(zhèn)痛方案，羅哌卡因是其中常用的藥物，具有麻醉、鎮(zhèn)痛的雙重效果。但在臨床實踐中也發(fā)現(xiàn)，單獨使用羅哌卡因也有部分病人療效欠佳[6-7]。有研究認為，將輔助鎮(zhèn)痛藥物加入到開胸手術病人區(qū)域阻滯的局麻藥中，可幫助鎮(zhèn)痛強度增加，延長阻滯時間[8]。右美托咪定是一種咪唑類衍生物，在發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗交感作用的同時，不會造成呼吸抑制[9]。譚正玲等[10]將右美托咪定復合羅哌卡因應用于全膝關節(jié)置換術病人中，結果顯示，聯(lián)合用藥的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單獨使用羅哌卡因。

表6 兩組不良反應比較(例，%)

本研究顯示，聯(lián)合右美托咪定超前鎮(zhèn)痛的病人在術后血清PGE2、β-EP表達均比對照組更低，且VAS評分及拔管時、拔管后5分鐘時RS評分明顯降低，術后芬太尼鎮(zhèn)痛用量更少，顯示出聯(lián)合右美托咪定可加強圍術期疼痛控制效果，避免了拔管期間躁動現(xiàn)象，并減少拔管期間的應激反應。兩組自主呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間、拔管期間Ramsay評分及不良反應比較，差異無統(tǒng)計學意義，顯示出使用聯(lián)合右美托咪定超前鎮(zhèn)痛并未影響病人術后恢復，且不增加不良反應。

綜上所述，右美托咪定復合羅哌卡因超前鎮(zhèn)痛對開胸手術病人圍術期疼痛控制效果滿意，可避免術后血清PGE2、β-EP的增加，安全性好，。