劉蘋 吳茜 王思樺 姚尚龍

非氣管插管胸腔鏡手術(shù)能夠避免雙腔支氣管插管和機械通氣相關(guān)并發(fā)癥[1]。超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯(SAPB)是一種新的局部麻醉技術(shù)，能夠阻滯肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支(T2～T9)，提供良好的前外側(cè)胸壁鎮(zhèn)痛效果[2]。該神經(jīng)阻滯法安全有效、起效快速、并發(fā)癥少。我們探討SAPB聯(lián)合喉罩應(yīng)用于保留自主呼吸胸腔鏡手術(shù)的圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響。

對象與方法

一、 對象

2018 年6月～2019年6月我院擇期行單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)病人60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級Ⅰ～Ⅱ級; 體重指數(shù)(BMI)≤28 kg/m2;困難氣道分級(Mallampati分級)Ⅰ～Ⅱ級; 禁煙2周以上; 排除標(biāo)準(zhǔn)：對羅哌卡因過敏，合并嚴(yán)重的通氣功能障礙，嚴(yán)重肝腎功能異常，合并嚴(yán)重糖尿病和患側(cè)外傷或手術(shù)史。按照隨機數(shù)字表法將60例病人分為前鋸肌平面阻滯聯(lián)合喉罩保留自主呼吸麻醉組(30例，C組)和雙腔管氣管插管全麻組(30例，N組)。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，病人家屬簽署知情同意書。

二、方法

1.麻醉及手術(shù)方法：病人入室后建立靜脈通路，監(jiān)測心電圖、脈搏氧飽和度，行橈動脈穿刺測有創(chuàng)動脈壓。C組病人在清醒狀態(tài)下行超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯，麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚及瑞芬靶控輸注，術(shù)中全憑靜脈維持，行麻醉誘導(dǎo)后順利置入4號雙管喉罩，保留自主呼吸。術(shù)者進胸后局部胸膜噴灑利多卡因行表面麻醉并進行胸腔內(nèi)迷走神經(jīng)阻滯。N組病人誘導(dǎo)采用丙泊酚及瑞芬靶控輸注，經(jīng)口明視插入相應(yīng)型號雙腔氣管導(dǎo)管。定位準(zhǔn)確后連接麻醉機行機械控制通氣，術(shù)中全憑靜脈維持。兩組病人圍術(shù)期均連接Narcotrend腦電意識深度監(jiān)測系統(tǒng)(MT MonitorTechnik Gmb H&Co.KG，德國)監(jiān)測麻醉深度，維持NT值40～64[3]。手術(shù)結(jié)束后停麻藥，接靜脈病人自主鎮(zhèn)痛(PCA)鎮(zhèn)痛泵。鎮(zhèn)痛泵設(shè)置：舒芬太尼2 μg /kg+100 ml生理鹽水，負荷劑量3 ml，背景劑量2 ml/h，鎖定15分鐘。

2.觀察指標(biāo)：分別于麻醉誘導(dǎo)前(T1)、手術(shù)開始后10分鐘(T2)、手術(shù)開始后30分鐘(T3)、手術(shù)結(jié)束后10分鐘(T4)檢測兩組病人血糖、去甲腎上腺素和腎上腺素濃度。記錄兩組病人術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼總量，蘇醒時間，術(shù)后首次排氣和排便時間、住院時間，術(shù)后24小時PCA舒分太尼用量及PCA按壓次數(shù)，術(shù)后24小時靜息時的視覺模擬評分(VAS)。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1.兩組病人性別、年齡、體重、ASA分級、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人一般情況比較

2.兩組病人激素水平比較見表2。與T1、T2、T3 時比較，兩組病人在T4 時的血糖、去甲腎上腺素、腎上腺素的濃度均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);C組T4時血糖、去甲腎上腺素、腎上腺素的濃度均低于相同時間點的N組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人激素水平比較

3.兩組病人丙泊酚和瑞芬太尼的用量及術(shù)后恢復(fù)情況比較見表3。C組術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼的用量均低于于N組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。C組手術(shù)后病人蘇醒時間、首次排氣時間、排便時間、住院時間明顯縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

4.兩組術(shù)后24小時PCA舒分太尼用量及PCA按壓次數(shù)情況比較見表4。與N組比較，C組病人術(shù)后24小時PCA舒芬太尼用量及PCA 按壓次數(shù)均顯著減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組病人麻醉藥物的用量和蘇醒時間比較

表4 兩組術(shù)后PCA舒分太尼用量及PCA按壓次數(shù)比較

5.兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較見表5。C組病人術(shù)后2、4、6 、12、24小時時VAS評分均明顯低于N組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表5 兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛效果VAS評分情況

6.兩組不良反應(yīng)比較：C組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率為7.5%，N組12.5%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。C組病人均無局部麻醉藥物中毒、出血、感染等并發(fā)癥。

討 論

有研究證實，保留自主呼吸的胸科手術(shù)，不僅術(shù)后鎮(zhèn)痛良好，而且避免了雙腔支氣管的長時間機械通氣帶來的并發(fā)癥以及肌松藥相關(guān)的不良反應(yīng)，可促進術(shù)后快速康復(fù)。要實現(xiàn)保留自主呼吸的胸科手術(shù)，有效的局部或區(qū)域神經(jīng)阻滯至關(guān)重要。Blanco等[2]首次提出SAPB。SAPB有別于其他胸壁區(qū)域阻滯。SAPB通過在前鋸肌表面或深部間隙注入局麻藥，沿肋間神經(jīng)外側(cè)皮支浸潤而非直接阻滯肋間神經(jīng)[4]，同時浸潤胸背神經(jīng)及胸長神經(jīng)[5-6]，達到前外側(cè)胸壁鎮(zhèn)痛效果。SAPB 操作簡便，超聲輔助技術(shù)的應(yīng)用使得SAPB 的安全性和有效性得到很大提高，可獲得良好的胸部手術(shù)鎮(zhèn)痛效果。

血糖、去甲腎上腺素、腎上腺素濃度的變化可反映機體應(yīng)激反應(yīng)的強度[7]。本研究中兩組病人術(shù)后10分鐘C組病人激素水平低于同時間點的N組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明SAPB 應(yīng)用于保留自主呼吸胸腔鏡肺葉切除術(shù)有利于抑制應(yīng)激反應(yīng)。本組病例均為單孔胸腔鏡下單側(cè)肺葉切除術(shù)，手術(shù)疼痛刺激強度相同，主要表現(xiàn)為胸腔鏡手術(shù)切口處的疼痛與感覺異常[8]。相同的麻醉深度下，與N組相比，C組病人術(shù)中的麻醉藥物的用量顯著減少，麻醉蘇醒時間也明顯縮短。術(shù)后病人VAS 評分相比N組更低，24小時PCA用藥增加量少于N組，提示術(shù)中SAPB不但可以減輕手術(shù)中切口疼痛，還可以減少術(shù)后切口疼痛，提高術(shù)后舒適度，與宗雨等[9]及Khalila等[10]報道結(jié)果一致。本研究中C組的病人術(shù)后手術(shù)切口疼痛緩解，可早期下床活動，且術(shù)中不使用肌松劑，病人可更快恢復(fù)胃腸功能，從而縮短住院時間，改善術(shù)后短期和遠期恢復(fù)。

目前，對于SAPB的局部麻醉藥物種類、濃度及藥物容量并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方案。胸科手術(shù)切口可能會干擾阻滯的水平及藥物的分布，是否存在高平面局部麻醉的不良反應(yīng)，對呼吸是否有影響仍需進一步觀察。 綜上所述，超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯聯(lián)合喉罩在保留自主呼吸的胸腔鏡手術(shù)中，能有效抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，為胸腔鏡手術(shù)提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，降低術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，縮短麻醉蘇醒時間和住院時間，促進術(shù)后康復(fù)。