夏承東 桂明 韓飛 杜向陽 黃大可

創(chuàng)傷性腦損傷(traumatic brain injury，TBI)是我國中青年人群死亡最主要的原因[1]，重者死亡率可高達(dá)30%～60%[2]。雖然有格拉斯哥昏迷評分(GCS)、影像學(xué)檢查、實(shí)驗室檢查預(yù)估預(yù)后，但許多指標(biāo)難以進(jìn)一步量化、準(zhǔn)確化[3]。有研究表明，磷酸化tau蛋白(P-tau)及其與總tau蛋白比(P-tau/T-tau)可有效評估TBI病人預(yù)后和死亡率[4]。Tau蛋白是神經(jīng)細(xì)胞微管相關(guān)蛋白中的一員，TBI時Tau蛋白將發(fā)生磷酸化成為P-tau。P-tau、P-tau/T-tau在預(yù)測阿爾茲海默癥、慢性創(chuàng)傷性腦病、新生兒缺血缺氧性腦病的預(yù)后中發(fā)揮突出效能[5-6]。本研究探討血清P-tau、P-tau/T-tau對TBI預(yù)后評估的應(yīng)用價值。

對象與方法

一、對象

2017年6月～2019年6月于我院就診的TBI病人90例。男47例，女39例，平均年齡(35.27±11.83)歲，交通事故傷63例，鈍器傷8例，高空墜落傷10例，其他原因5例。納入標(biāo)準(zhǔn)[7]：(1)交通事故、意外摔倒、擊打等原因造成的TBI，經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)；(2)年齡>18歲；(4)傷后24小時內(nèi)入院；(5)肢體無其他部位嚴(yán)重創(chuàng)傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在阿爾茲海默癥、慢性顱腦損傷等神經(jīng)系統(tǒng)疾病和腦外傷史；伴有失血性休克，心、肝、腎等重要器官功能障礙；伴有糖尿病、癲癇、惡性腫瘤；死因與TBI無關(guān)；排除臨床資料完整度<70%和自動出院病例。本研究通過醫(yī)院倫理學(xué)委員會審核，病人簽署知情同意書。

表1 死亡病人和存活病人資料比較(例，%)()

二、方法

1.治療及隨訪：采用GCS評分評估入院時意識狀態(tài)，總分15分，評分越高意識狀態(tài)越好，14分以上為正常，4～8分為昏迷，3分及以下為腦死亡或預(yù)后極差。所有病人據(jù)病情接受手術(shù)、營養(yǎng)神經(jīng)藥物、亞低溫等治療，經(jīng)處理后生命體征均平穩(wěn)。收集病人入組時基本資料，檢測血清P-tau和T-tau。所有病人隨訪6個月，以電話隨訪或門診方式進(jìn)行，每15天1次。根據(jù)死亡和預(yù)后情況將病人分為死亡組、存活組、預(yù)后良好組預(yù)后不良組。

2.血清tau蛋白檢測：于傷后6小時內(nèi)檢測血清P-tau、T-tau。取靜脈血10 ml，加入肝素鈉抗凝管中，4℃下離心10分鐘。取上清液，于-80℃冰箱中儲存。用ELISA法檢測血漿中P-tau、T-tau，P-tau，試劑盒由上海恒遠(yuǎn)生物有限公司提供，tau蛋白試劑盒由美國Invitrogen公司提供。根據(jù)測量結(jié)果計算P-tau/T-tau。

3.預(yù)后評定：傷后6個月采用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)評估預(yù)后[8]：1分為死亡；2分為植物狀態(tài)生存；3分為重度殘疾；4分為中度殘疾；5分為預(yù)后良好。得分1～3分納入預(yù)后不良組，4～5分納入預(yù)后良好組。

三、 統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

1.死亡組和存活組資料比較見表1。4例失訪，最終納入86例。隨訪6個月期間23例死亡，其中12、4、5、2例分別于傷后1、2、3、5個月死亡。病人平均靜脈血采樣時間為傷后(2.65±0.91)小時。死亡組發(fā)病至入院時間、P-tau、P-tau/T-tau均高于存活組，GCS評分低于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.P-tau、P-tau/T-tau與TBI死亡情況多因素分析見表2。P-tau(OR=41.679，P=0.001)和P-tau/T-tau(OR=163.771，P=0.000)均為TBI病人死亡的危險因素。

表2 TBI病人死亡相關(guān)因素Logistic回歸結(jié)果

3.P-tau、P-tau/T-tau與病情嚴(yán)重程度相關(guān)性分析見表3。預(yù)后良好組GOS評分高于預(yù)后不良組，P-tau和P-tau/T-tau低于預(yù)后不良組(P<0.05)；P-tau(r=-0.773，P=0.000)、P-tau/T-tau(r=-0.745，P=0.000)均與GOS評分呈負(fù)相關(guān)。

4.P-tau、P-tau/T-tau預(yù)測TBI預(yù)后：P-tau和P-tau/T-tau預(yù)測TBI病人死亡情況的最佳截點(diǎn)分別為2.182和0.029，此時AUC分別為0.767和0.873，診斷敏感性分別為91.30%和91.34%，兩者敏感性無明顯差異(P>0.05)；P-tau和P-tau/T-tau預(yù)測TBI病人預(yù)后的最佳截點(diǎn)為2.520和0.030，此時AUC分別為0.968和0.961，診斷敏感性分別為94.11%和91.24%，兩者敏感性無明顯差異(P>0.05)。見圖1～2。

表3 兩組P-tau、P-tau/T-tau比較

討 論

我國腦外傷發(fā)生率大概為100/10萬人[9]，盡管許多病人及時接受手術(shù)，但預(yù)后仍不理想[10]。本研究中病人死亡率高達(dá)26.74%，與國內(nèi)學(xué)者報道相近[11]，可見TBI病人預(yù)后極差，早期、準(zhǔn)確地評估TBI病人預(yù)后，有助于醫(yī)師盡早制定治療方案。Tau蛋白為一類分子量為48～67 kD的微管相關(guān)蛋白，在正常人血清或腦脊液中含量極低。病理條件下tau蛋白可發(fā)生磷酸化，P-tau及tau蛋白將從神經(jīng)細(xì)胞中釋放入血[12]，這就提示P-tau、P-tau/T-tau可能成為TBI預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)。

Tau蛋白存在于神經(jīng)元軸突中，可保持微管穩(wěn)定、胞內(nèi)運(yùn)輸?shù)捻樌M(jìn)行[13-14]。本研究結(jié)果表明，死亡組發(fā)病至入院時間、P-tau、P-tau/T-tau均高于存活組；P-tau和P-tau/T-tau為病人死亡的危險因素。Valadka等[15]報道P-tau、P-tau/T-tau對TBI具有較高的診斷準(zhǔn)確性。TBI常伴軸突損傷，其亦為預(yù)后不良和長期神經(jīng)功能受損的決定因素之一[16]，血清tau蛋白及P-tau含量一定程度上反映了軸突損傷程度，為P-tau和P-tau/T-tau預(yù)測TBI病人死亡情況提供了理論依據(jù)。有研究表明，升高的tau蛋白磷酸化水平所導(dǎo)致的神經(jīng)毒性作用與其破壞軸漿運(yùn)輸、促使神經(jīng)元死亡有關(guān)[17]，這可能是TBI病人死亡的原因之一。

本文應(yīng)用GOS評分對病人行預(yù)后分層，預(yù)后良好組P-tau、P-tau/T-tau低于預(yù)后不良組；P-tau、P-tau/T-tau均與GOS評分呈負(fù)相關(guān)。P-tau、P-tau/T-tau升高者可能具有更高的致殘和死亡風(fēng)險。有研究表明，升高的P-tau可能是神經(jīng)元丟失、導(dǎo)致大腦神經(jīng)功能缺損的一個主要原因[18]。大腦不同區(qū)域的組織P-tau水平升高可能提示對應(yīng)神經(jīng)功能受損，我們認(rèn)為這可能是TBI病人P-tau、P-tau/T-tau與遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)的原因，有望豐富動物研究以驗證此觀點(diǎn)。Shultz等[19]發(fā)現(xiàn)，TBI大鼠存在P-tau、P-tau/T-tau升高，通過行持續(xù)亞硒酸鈉治療以降低P-tau、T-tau水平可明顯改善TBI大鼠預(yù)后，一定程度上支持了本研究結(jié)論。

P-tau和P-tau/T-tau預(yù)測TBI病人死亡情況的最佳截點(diǎn)分別為2.182和0.029，AUC分別為0.767和0.873；P-tau和P-tau/T-tau預(yù)測TBI病人預(yù)后的最佳截點(diǎn)為2.520和0.030，AUC分別為0.968和0.961，兩者預(yù)測死亡和預(yù)后的敏感性均良好且分別無明顯差異。Rubenstein等[20]研究發(fā)現(xiàn)，血清P-tau和P-tau/T-tau與TBI病人病情嚴(yán)重程度相關(guān)，受年齡影響小，具有良好的預(yù)后預(yù)測效能，并優(yōu)于T-tau。但目前尚不清楚P-tau如何參與TBI的病情進(jìn)展，及其在神經(jīng)功能恢復(fù)過程中發(fā)揮的具體作用，可能與神經(jīng)細(xì)胞微管功能及興奮性有關(guān)。P-tau和P-tau/T-tau的增高或與其他物質(zhì)共同導(dǎo)致遠(yuǎn)期神經(jīng)功能障礙及異常神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)活動，檢測二者有助于醫(yī)師判斷病人預(yù)后。

TBI病人P-tau和T-tau水平在入院后不同時間點(diǎn)可能存在明顯變化，本文未對二者變化與預(yù)后相關(guān)性進(jìn)行探討。血清P-tau和P-tau/T-tau對TBI病人死亡和預(yù)后具有較高的預(yù)測效能，未來有望成為預(yù)測TBI病人預(yù)后的重要指標(biāo)。