張勇 毛正發(fā)

急性膽囊炎主要表現(xiàn)為右上腹部疼痛、發(fā)熱，周圍血白細(xì)胞計(jì)數(shù)突然升高[1]。急性膽囊炎主要分為結(jié)石類和非結(jié)石類，其中結(jié)石類占急性膽囊炎病人總數(shù)的85%～90%[2-3]。急性膽囊炎多行手術(shù)治療，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊良性疾病的常見手段[4]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)尚存在爭(zhēng)議[5]。本研究回顧性分析72例急性膽囊炎病人臨床資料，比較不同時(shí)間窗下腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療老年急性膽囊炎的效果。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2017年9月～2019年9月我院收治的急性結(jié)石性膽囊炎病人72例，按照其發(fā)病與手術(shù)間隔時(shí)間的不同分為前期組(≤3 d)、中期組(>3 d且≤7 d)和后期組(>7 d)，每組24例。前期組男14例，女10例；年齡65～85歲，平均年齡(71.32±4.81)歲；合并高血壓11例，糖尿病6例，冠心病5例，肝硬化2例；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～27 kg/m2，平均(23.41±2.56)kg/m2；中期組男13例，女11例；年齡65～84歲，平均年齡(71.27±4.79)歲；合并高血壓10例，糖尿病7例，冠心病4例，肝硬化3例；BMI為18～27 kg/m2，平均(23.31±2.49)kg/m2；后期組男12例，女12例；年齡65～85歲，平均年齡(71.32±4.76)歲；合并高血壓12例，糖尿病5例，冠心病4例，肝硬化3例；BMI 18～27 kg/m2，平均(23.37±2.38)kg/m2。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理學(xué)檢查確診為急性結(jié)石性膽囊炎，符合《腹腔鏡外科手術(shù)學(xué)》手術(shù)指征，術(shù)后均經(jīng)病理切片檢查證實(shí)為膽囊呈急性炎性改變合并膽囊多發(fā)結(jié)石[6]；(2)年齡65～85歲；(3)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有上腹部手術(shù)史；伴有全身性感染或非結(jié)石性膽囊炎；近期使用過免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素；凝血功能障礙；存在精神性疾?。桓骨荤R手術(shù)禁忌證。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過，病人均簽署知情同意書。

表1 三組圍手術(shù)期一般資料比較

二、方法

1.手術(shù)方法：三組均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。早期組于發(fā)病3天內(nèi)手術(shù)，中期組于3～7天內(nèi)手術(shù)，后期組于發(fā)病7天后手術(shù)。

2.觀察指標(biāo)：(1)比較三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、抗生素使用時(shí)間、肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、住院時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率及手術(shù)副損傷發(fā)生率；其中術(shù)中出血量采取紗布稱重法進(jìn)行計(jì)算；本次研究中出現(xiàn)的手術(shù)副損傷包括手術(shù)過程中建立氣腹引起的腹腔臟器損傷、膽囊切除時(shí)因總管被夾閉或電灼傷引起的總管狹窄、戳孔出血。(2)分別抽取三組病人手術(shù)前及手術(shù)24小時(shí)后空腹靜脈血5 ml，采取葡萄糖氧化酶法檢測(cè)血糖(BG)水平[7]，采取免疫熒光法檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白(CRP)[8]；采取高速液相色譜電化學(xué)法檢測(cè)腎上腺素(E)[9]。(3)分別檢測(cè)三組病人手術(shù)前及手術(shù)24小時(shí)后空腹靜脈血中免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)水平，均采取采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)[10]。(4)比較三組病人手術(shù)后住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

三、 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1.圍手術(shù)期資料比較：三組抗生素使用時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率、手術(shù)副損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、住院時(shí)間比較早期組<中期組<晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)比較：三組手術(shù)后CRP、BG、E水平高于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；三組手術(shù)后CRP水平組間比較早期組<中期組<晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

3.手術(shù)前后免疫指標(biāo)比較：三組手術(shù)后IgA、IgG、IgM水平低于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；三組手術(shù)后IgA、IgG、IgM水平組間比較早期組>中期組>晚期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

4.手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：早期組、中期組、晚期組并發(fā)癥總發(fā)生率分別為16.67%、29.17%、37.50%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表2 三組手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)比較()

表3 三組手術(shù)前后免疫指標(biāo)比較

表4 三組手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

討 論

我國(guó)老年人口逐漸增多，生活方式的改變使得膽囊結(jié)石發(fā)病率不斷增高，接受手術(shù)治療的老年病人逐年增多[11]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)以其切口小、出血少等優(yōu)點(diǎn)成為治療膽囊結(jié)石的首選方法，但老年人由于機(jī)體老化、臟器功能衰退等原因可能增加手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，影響術(shù)后恢復(fù)[12]。大部分老年人會(huì)因手術(shù)造成的軀體創(chuàng)傷、代謝改變、疼痛應(yīng)激而產(chǎn)生焦慮，加上生理儲(chǔ)備能力和代償功能的減退，使得并發(fā)癥及應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生仍處于較高水平[13]。因此，臨床對(duì)于減少手術(shù)創(chuàng)傷、減輕機(jī)體創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)給予較多關(guān)注，應(yīng)加強(qiáng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷程度與手術(shù)時(shí)機(jī)關(guān)系的研究，以更好指導(dǎo)未來膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用[14]。

本研究結(jié)果顯示，三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床時(shí)間、住院時(shí)間比較早期組<中期組<晚期組，提示在急性膽囊炎發(fā)病早期進(jìn)行手術(shù)，效果更佳，對(duì)病人造成的損傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快。急性膽囊炎發(fā)病時(shí)間的增加可能導(dǎo)致膽囊炎性反應(yīng)彌漫性增加，并與周圍組織發(fā)生更為廣泛的粘連，使得解剖層次不清晰，增加手術(shù)難度，手術(shù)切除膽囊時(shí)需要先將其與周圍組織進(jìn)行分離，避免誤傷臟器，從而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，加上鈍性分離時(shí)難免觸及血管，可能增加出血量[15]。膽囊三角區(qū)水腫也會(huì)因?yàn)檠装Y發(fā)展而愈加明顯，對(duì)機(jī)體本身可能會(huì)造成二次損傷，加上老年人器官多發(fā)生退行性病變，代償功能降低，組織對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收代謝不足，術(shù)后難以恢復(fù)，然而早期進(jìn)行手術(shù)可明顯減少對(duì)機(jī)體的損傷，使得術(shù)后恢復(fù)更快[16]。早期由于膽囊粘連較少，對(duì)腹部造成的器官損傷程度較小，術(shù)后腸胃功能可較快恢復(fù)，腸胃功能的恢復(fù)會(huì)促進(jìn)病人食欲，增加腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，促進(jìn)機(jī)體代謝，使得病人更易從手術(shù)引起的軀體創(chuàng)傷中恢復(fù)。這與王毓鋒[17]等關(guān)于不同時(shí)機(jī)行膽囊切除術(shù)對(duì)非結(jié)石性膽囊炎病人的研究相一致。

三組手術(shù)后CRP、BG、E水平高于手術(shù)前，手術(shù)后CRP水平組間比較早期組<中期組<晚期組，提示早期行膽囊切除術(shù)并不明顯增加應(yīng)激反應(yīng)，而且還能減輕機(jī)體炎性反應(yīng)。外科手術(shù)損傷會(huì)增高血糖激素分泌，胰島素相對(duì)不足，使得BG異常增高，且肝臟、骨骼肌等胰島素靶組織會(huì)產(chǎn)生胰島素抵抗，糖利用減少，使得細(xì)胞外高糖和細(xì)胞內(nèi)能量缺乏。機(jī)體下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)會(huì)因機(jī)體創(chuàng)傷而異常興奮，使得E升高，但本次研究并未發(fā)現(xiàn)不同時(shí)間窗手術(shù)引起的應(yīng)激性反應(yīng)差異，提示手術(shù)時(shí)機(jī)的提前并不會(huì)增加機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激。CRP是組織受損或炎癥感染時(shí)由肝細(xì)胞生成，作為一種非特異性標(biāo)志物，可反映機(jī)體炎性狀態(tài)。晚期手術(shù)可能由于病人病程的延長(zhǎng)，膽囊內(nèi)炎性反應(yīng)會(huì)加重，并引起周圍組織炎性反應(yīng)，且范圍不斷擴(kuò)大，從而加重機(jī)體炎癥水平，而這之后再切除膽囊并不能有效改善周圍已發(fā)生炎性反應(yīng)的組織病變。這與李泉等[18]關(guān)于不同時(shí)機(jī)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)效果的描述相一致。

三組手術(shù)后IgA、IgG、IgM水平低于手術(shù)前，三組手術(shù)后IgA、IgG、IgM水平組間比較早期組>中期組>晚期組，提示早期實(shí)行膽囊切除術(shù)可減輕手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能的損害。免疫球蛋白由B細(xì)胞在抗原刺激下進(jìn)行分泌，正常情況下水平較為穩(wěn)定，當(dāng)機(jī)體受到創(chuàng)傷時(shí)其表達(dá)就會(huì)出現(xiàn)下降，而手術(shù)創(chuàng)傷可引起補(bǔ)體激活產(chǎn)物和血清補(bǔ)體含量降低，從而降低病人免疫功能。有研究表明，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，機(jī)體創(chuàng)傷會(huì)越嚴(yán)重，人體免疫功能會(huì)降低[19]。而發(fā)病早期進(jìn)行膽囊切除能減少炎性細(xì)胞侵襲對(duì)病人造成的生理性損傷，手術(shù)時(shí)間較少，從而減緩機(jī)體免疫功能的下降。

早期組、中期組、晚期組并發(fā)癥總發(fā)生率分別為16.67%、29.17%、37.50%，提示早期進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)不會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥。雖然本次研究結(jié)果表明發(fā)病7天以上手術(shù)不增加并發(fā)癥，但其并發(fā)癥發(fā)生率仍存在增高趨勢(shì)，以往不建議手術(shù)，但鑒于老年人血管硬化嚴(yán)重，膽囊壞疽病理性改變風(fēng)險(xiǎn)可能更高，故建議7天以上仍盡早手術(shù)，除非有絕對(duì)禁忌證。一般來說，病人越早進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，膽囊會(huì)更易于分離，解剖層次清晰，會(huì)減輕對(duì)腹部臟器的損傷[20]。

本研究對(duì)三組病人手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行檢測(cè)，比較不同時(shí)間窗進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)可能對(duì)病人炎性反應(yīng)及免疫功能產(chǎn)生的影響。結(jié)果表明，較晚期的手術(shù)可能會(huì)加重病人炎性反應(yīng)，增加手術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷，機(jī)體免疫功能下降從而導(dǎo)致術(shù)后胃腸道、肢體功能、切口恢復(fù)速度減慢。本研究病例收集時(shí)間較短、病人接受度低，在實(shí)際收集病例時(shí)，樣本量較少，三組間BG、E水平及并發(fā)癥差異不太明顯。另外，受時(shí)間限制，未對(duì)病人出院后轉(zhuǎn)歸情況做進(jìn)一步調(diào)查，還需對(duì)病人做遠(yuǎn)期隨訪。

綜上，老年急性膽囊炎發(fā)病早期實(shí)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)可減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，加快術(shù)后恢復(fù)，減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的機(jī)體炎性反應(yīng)和免疫功能下降。