羅利紅，胡 潔，周 啟

肝臟占位性病變包括多種良性或惡性病變，而惡性腫瘤發(fā)展迅速，死亡率高[1]。很多腫瘤患者是在病情進(jìn)展到中晚期才出現(xiàn)臨床癥狀，因而早期診斷和鑒別出良惡性病變意義重大，對(duì)改善患者生活質(zhì)量和提高生存率起著極為關(guān)鍵的作用[2，3]。超聲造影(contrast enhanced ultrasound，CEUS)可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)反映不同肝臟占位性病變?cè)趧?dòng)脈期、門(mén)脈期和延遲期等不同時(shí)相下的特征變化，具有良好的分辨率，有助于正確判斷病灶的良惡性，且操作簡(jiǎn)便，無(wú)腎毒性，無(wú)輻射危險(xiǎn)，被廣泛應(yīng)用于肝臟影像學(xué)報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)對(duì)于肝臟占位性病變的診斷[4，5]。2011年美國(guó)放射學(xué)會(huì)(ACR)發(fā)布的肝臟影像學(xué)報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(liver imaging report and data system，LI-RADS)被世界各國(guó)學(xué)者廣泛采用[6，7]。本研究探討了應(yīng)用LI-RADS超聲分類系統(tǒng)診斷肝臟占位性病變的準(zhǔn)確性，以期為臨床早期診斷肝臟占位性病變提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年1月～2019年9月在我院經(jīng)穿刺細(xì)胞學(xué)或手術(shù)組織病理學(xué)檢查診斷為肝臟占位性病變患者60例，男38例，女22例；年齡為39～76歲，平均年齡為(56.83±8.12)歲。單發(fā)結(jié)節(jié)39例，2個(gè)或以上結(jié)節(jié)21例。排除對(duì)超聲造影劑過(guò)敏者，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 超聲造影 使用Philips IU22超聲造影診斷儀和Sono Vue超聲造影劑。檢查前一天，清淡飲食，檢查當(dāng)天空腹。在造影前，先用生理鹽水5 ml與造影劑凍干粉末混合，搖晃至混勻的混懸液，抽取2.4 ml，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，繼之再注入生理鹽水5 ml。先使用常規(guī)超聲對(duì)全肝進(jìn)行掃查，記錄病灶大小、數(shù)目、邊界和回聲等，并使用彩色多普勒超聲全面評(píng)估病灶。隨后，進(jìn)入超聲造影模式，選擇最佳觀察面，調(diào)節(jié)聚焦點(diǎn)至圖像最低處，在注射造影劑的同時(shí)開(kāi)始計(jì)時(shí)并持續(xù)觀察，直至掃查切面中的微氣泡消失時(shí)停止，儲(chǔ)存圖像。CEUS過(guò)程分為3個(gè)時(shí)相：即動(dòng)脈期、門(mén)脈期和延遲期。

1.3 超聲造影LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)[8]肝臟良性病變的主要超聲征象包括：(1)典型含液體性病變或囊腫；(2)后方回聲增強(qiáng)；(3)CDFI彩色多普勒超聲檢測(cè)病變無(wú)血流；(4)壓縮性好；(5)無(wú)明顯占位效應(yīng)；(6)病變周邊血管無(wú)擠壓或繞行，或直接穿過(guò)其內(nèi)。肝臟惡性病變的主要超聲征象包括：(1)形態(tài)不規(guī)則；(2)塊中塊、結(jié)中結(jié)；(3)邊界不清。模糊、微小分葉、成角或毛刺征；(4)占位效應(yīng)：駱?lè)逭?、邊緣角變形征?5)低回聲暈；(6)邊緣血管征：中斷、繞行，或者病變內(nèi)可探及動(dòng)脈血流頻譜；(7)與周圍器官或病變周圍的肝臟組織比，壓縮性差；(8)肝硬化背景：肝結(jié)節(jié)≥1.0 cm；(9)靜脈、膽道栓或其他器官轉(zhuǎn)移現(xiàn)象；(10)三個(gè)月隨訪，發(fā)現(xiàn)腫瘤增大≥3 mm。LR-1類為明確的良性病變，即根據(jù)超聲表現(xiàn)高度提示為良性病變；LR-2類為可能為良性病變，即根據(jù)超聲表現(xiàn)高度提示為良性病變；LR-3類為可疑惡性病變，即病灶既無(wú)主要的良性超聲征象，亦無(wú)主要的惡性超聲征象，或者有不典型良性主要超聲征象或不典型惡性主要超聲征象，似是而非無(wú)法確定，其患惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)<5%；LR-4類可能為惡性病變，即病灶超聲影像出現(xiàn)主要的惡性征象，或者既有良性主要征象又有惡性主要征象，尤其是惡性主要征象多于良性主要征象。有1個(gè)主要超聲惡性征象為L(zhǎng)R-4a，有2個(gè)為L(zhǎng)R-4b，有3個(gè)為L(zhǎng)R-4c；LR-5類幾乎肯定為惡性病變或已經(jīng)明確為惡性病變。根據(jù)超聲征象，醫(yī)師有把握確定病灶為惡性病灶時(shí)，其患惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)在95%以上。有4個(gè)或以上的惡性病變主要征象為L(zhǎng)R5。本研究按照兩種方法定義良性與惡性腫塊，方法1：以LR-3為截?cái)帱c(diǎn)，將LR-1、LR-2和LR-3設(shè)定為良性腫塊，記為L(zhǎng)R-1～3組，將LR-4和LR-5設(shè)定為惡性腫塊，記為L(zhǎng)R-4a～5組；方法2：以LR-4a為截?cái)帱c(diǎn)，將LR-1～LR-4a設(shè)定為良性腫塊，記為L(zhǎng)R-1～4a組，將LR-4b～LR-5設(shè)為惡性腫塊，記為L(zhǎng)R-4b～5組。

2 結(jié)果

2.1 LI-RADS分類診斷情況 見(jiàn)表1和圖1。

表1 LI-RADS分類診斷肝臟占位性病變【n(%)】情況

圖1 肝臟占位性病變患者超聲造影表現(xiàn) A：肝內(nèi)一直徑約4.2 cm低回聲占位，邊界不清。CEUS顯示動(dòng)脈期呈高增強(qiáng)，邊界不清；B：與A為同一患者，CEUS顯示門(mén)脈期病灶可見(jiàn)廓清，呈低增強(qiáng)。術(shù)后病理學(xué)檢查證實(shí)為肝細(xì)胞癌；C：肝內(nèi)數(shù)個(gè)低回聲占位，直徑約2.5 cm，邊界清。CEUS顯示動(dòng)脈期環(huán)狀強(qiáng)化，邊界清；D：與C為同一患者，CEUS顯示門(mén)脈期病灶呈高增強(qiáng)，診斷為血管瘤

2.2 兩種LI-RADS分類方法與病理學(xué)檢查結(jié)果比較 在60例患者中，經(jīng)病理學(xué)檢查診斷惡性14例，良性病變46例。兩種超聲分類方法診斷效能見(jiàn)表2和表3。

表2 兩種方法診斷60例患者情況

3 討論

肝內(nèi)組織的異常增生、異常代謝等因素引起肝臟局部組織病理性改變，是肝臟較常見(jiàn)的占位性病變。如何對(duì)肝臟惡性占位性疾病進(jìn)行快速、準(zhǔn)確和無(wú)創(chuàng)的診斷成為當(dāng)前的研究熱點(diǎn)[9，10]。超聲造影技術(shù)能夠清楚地顯示肝臟和腫瘤的血流狀況及組織灌注情況，更能突出腫瘤的實(shí)質(zhì)病變，增加了肝占位性病變與正常組織的影像學(xué)表現(xiàn)的差異[11，12]。造影劑可被排泄，安全性較高[13，14]。LI-RADS超聲造影分類標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)規(guī)范的報(bào)告系統(tǒng)，其基于肝內(nèi)病灶的大小、增強(qiáng)開(kāi)始時(shí)間和方式、廓清開(kāi)始時(shí)間和程度等進(jìn)行分類[15，16]。LI-RADS分類多用于CT和MRI診斷肝細(xì)胞癌。研究表明LI-RADS的MRI分類對(duì)肝細(xì)胞癌的診斷有很好的臨床應(yīng)用效果，有利于提高診斷的準(zhǔn)確性[17]。近年來(lái)，也有應(yīng)用超聲造影的LI-RADS報(bào)道。超聲造影LI-RADS分類可用于診斷混合型肝癌，其超聲模式主要是高增強(qiáng)和周邊環(huán)狀強(qiáng)化[18]，但仍需大規(guī)模數(shù)據(jù)的驗(yàn)證。本組肝細(xì)胞癌患者聲像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)為動(dòng)脈期顯示高回聲，門(mén)靜脈期和延遲期為低回聲，對(duì)比劑在占位處表現(xiàn)呈典型的“快進(jìn)快出”。由于新生血管多，血流較為豐富。超聲造影檢查肝臟血管瘤為動(dòng)脈期病灶周邊呈環(huán)狀高回聲增強(qiáng)，門(mén)靜脈期對(duì)比劑呈向心性填充進(jìn)行性增強(qiáng)，延遲期仍見(jiàn)有顯著的對(duì)比劑攝取，呈典型的“慢進(jìn)慢出”表現(xiàn)19]。

將超聲造影LI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用于肝細(xì)胞癌的診斷，一般分為兩種：一種將LR-1和LR-2類歸為陰性，將LR-3、LR-4和LR-5類確定為診斷；第2種將LR-1、LR-2和LR-3歸為陰性，將LR-4和LR-5類確定為診斷。應(yīng)用第2種方法診斷的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和特異性較高[20]。也有另2種分類，第一種同前，即將LR-3～LR-5類確定為診斷，第2種排除了LR-3類病灶，將LR-1～2歸為陰性，將LR-4和LR-5類確定為診斷。第二種方法診斷的正確率和特異性較第一種高。本研究應(yīng)用兩種方法診斷，也發(fā)現(xiàn)第二種方法診斷的特異性和正確率更高，提示LI-RADS超聲分類診斷肝臟占位性病變具有很大的臨床價(jià)值。占位性病變聲像圖具有多樣性和復(fù)雜性，良惡性占位病變征象往往存在一些交叉。LI-RADS分類能夠?qū)⒉∽冞M(jìn)行分級(jí)，提高了二維超聲診斷肝臟占位性病變的效能。在LI-RADS分類中，LR-3類表現(xiàn)為既不出現(xiàn)明顯的良性性征象也不出現(xiàn)明顯的惡性征象，而LR-4a出現(xiàn)1個(gè)惡性征象，因而以LR-4a為截?cái)帱c(diǎn)，將LR-4b～LR-5作為惡性腫塊，其診斷的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值稍高于方法1。

超聲造影用于診斷肝臟占位性病變較超聲和CT有一定的優(yōu)勢(shì)，診斷的正確率高，且無(wú)輻射。有研究表明超聲造影檢查肝臟占位性病變，其診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性分別為95.6%、98.6%和96.8%。超聲造影能使1.0 cm以下的肝癌檢出率從54%提高到96%，且經(jīng)濟(jì)便捷，無(wú)X線損傷。LI-RADS分類可以增強(qiáng)影像學(xué)報(bào)告的診斷信息量，提升診斷的準(zhǔn)確性，方便臨床醫(yī)師應(yīng)用。本研究在鑒別肝臟占位性病變方面，應(yīng)用該方法具有一定的應(yīng)用價(jià)值。有時(shí)，對(duì)于一些超聲表現(xiàn)不典型的病灶很難對(duì)其進(jìn)行有效的分類，因而仍存在假陽(yáng)性和假陰性的可能。所以，結(jié)合CT或者M(jìn)RI、病史、穿刺活檢和積極的隨訪仍屬必要。本研究還存在一些不足之處，本研究為回顧性研究，可能存在選擇偏倚，在后續(xù)研究中將聯(lián)合其他醫(yī)院擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。超聲造影結(jié)果的評(píng)判依賴于操作者的主觀能力，其評(píng)估結(jié)果受醫(yī)生對(duì)疾病認(rèn)知等多方面的影響。加強(qiáng)對(duì)超聲醫(yī)師LI-RADS和肝臟占位性病變?cè)\斷特征的系統(tǒng)培訓(xùn)，以提高分類診斷的準(zhǔn)確性。

綜上所述，超聲LI-RADS分類診斷肝臟占位性病變具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值，將LR-1-4a以下設(shè)定為良性腫塊，將LR-4b-5設(shè)定為惡性腫塊的方法2診斷效能更佳。