周彬彬，孫姚晨，黃海帆，鮑 健

肝細(xì)胞癌(HCC)在我國(guó)是較為常見(jiàn)的惡性腫瘤類(lèi)型之一。近年來(lái)，HCC的發(fā)病率逐年上升，而很多HCC患者在被發(fā)現(xiàn)時(shí)已進(jìn)入中晚期，失去了手術(shù)根治的時(shí)機(jī)[1-3]。對(duì)于這些患者，非手術(shù)治療往往作為首選方案，其中以肝動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)最常用。目前，臨床上常用于評(píng)估TACE治療效果的影像學(xué)檢查方法包括超聲、CT、MRI和DSA檢查，每種檢查技術(shù)均各具優(yōu)勢(shì)和局限性[4-8]。近年來(lái)，具備更多功能的MRI新技術(shù)不斷地被應(yīng)用于臨床。除了具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、較高的時(shí)間和空間分辨率等優(yōu)點(diǎn)外，功能MRI還能應(yīng)用彌散加權(quán)成像(DWI)和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描(DCE)等技術(shù)，對(duì)TACE術(shù)后HCC患者肝內(nèi)病灶進(jìn)行定量檢測(cè)，作為臨床評(píng)價(jià)療效的依據(jù)[9-11]。本研究的目的是應(yīng)用功能MRI評(píng)估了接受TACE治療的HCC患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2014年6月～2019年6月我院收治的HCC患者76例，男性50例，女性26例；年齡為(58.7±9.6)歲。診斷符合2011年版原發(fā)性肝癌診療規(guī)范，肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)或B級(jí)，病灶為單發(fā)或多發(fā)，伴或不伴有門(mén)靜脈侵犯和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)存在凝血功能障礙、頑固性腹水或上消化道出血病史；(2)伴有膽管癌、肝外轉(zhuǎn)移；(3)門(mén)靜脈主干完全阻塞。研究遵循赫爾辛基宣言的原則，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 TACE方法 在DSA下，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置管至肝固有動(dòng)脈，造影了解肝內(nèi)腫瘤及血供情況。超選擇插管至供血?jiǎng)用}，給予碘化油(山東煙臺(tái)魯銀藥業(yè)公司)5～10 ml與絲裂霉素(浙江海正藥業(yè)公司)2 mg、卡鉑(百時(shí)美施貴寶公司，美國(guó))300 mg和表阿霉素(輝瑞制藥公司，美國(guó))50 mg混合后，注入行血管栓塞。

1.3 MRI檢查及圖像處理 使用德國(guó)西門(mén)子公司3.0 T超導(dǎo)型MRI掃描儀進(jìn)行檢查。MRI功能成像包括DWI和DCE。DWI檢查方法如下：采用自旋回波平面回波序列，b值=0 mm2/s、 500 mm2/s和1000 mm2/s。具體參數(shù)包括TR 1900 ms，TE 73 ms，層厚 6 mm，層間距 1.2 mm，矩陣 112×128，F(xiàn)OV 330～380 mm。對(duì)于每個(gè)定量MR序列，在多個(gè)解剖水平上通過(guò)肝臟最寬部分進(jìn)行軸向成像。選擇肝臟感興趣區(qū)(ROI)，在右肝和左葉實(shí)質(zhì)內(nèi)最大限度地?cái)U(kuò)大ROI大小，同時(shí)避免可見(jiàn)的血管、膽管、壞死囊性變和偽影區(qū)域。通過(guò)后處理工作站測(cè)定TACE治療前后HCC病灶大小、病灶壞死率、正常肝臟平均表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)值和病灶平均ADC值。DCE檢查方法如下：采用屏氣同性各向容積式插入法檢查序列，具體參數(shù)包括TR 3.30 ms，TE 1.15 ms，層厚 2.5 mm，層間距 0.5 mm，矩陣 288×164，F(xiàn)OV 370 mm。應(yīng)用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射對(duì)比劑釓雙胺注射液(歐乃影，GE公司)，注射速率為2 ml/s，注射劑量為0.1 mmol.kg-1。在注射對(duì)比劑完畢后，予以生理鹽水沖洗。病灶ROI選擇參考DWI檢查方法，記錄容積轉(zhuǎn)移常數(shù)(Ktrans)和組織間隙-血漿速率常數(shù)(Kep)。

2 結(jié)果

2.1 TACE治療前后DWI表現(xiàn) 在TACE治療前，病灶平ADC值小于TACE治療后，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而正常肝臟平均ADC值并無(wú)明顯變化(P>0.05)；TACE治療后，HCC病灶出現(xiàn)壞死，但病灶并無(wú)顯著縮小(P>0.05)。在76例經(jīng)TACE治療的HCC患者中，應(yīng)答59例(77.6%)，治療無(wú)效17例；在TACE治療前，治療有效與無(wú)效患者HCC病灶大小并無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，病灶平均ADC值之間也不存在顯著差異(P>0.05)，而在TACE治療后，治療有效患者病灶平均ADC值明顯高于治療無(wú)效患者，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，圖1～3)。

圖1 肝細(xì)胞癌患者腹部MRI表現(xiàn) 男性58歲，肝右后葉占位性病變，DWI呈高信號(hào)

圖2 肝細(xì)胞癌患者腹部MRI表現(xiàn) TACE術(shù)后碘油沉積

圖3 肝細(xì)胞癌患者腹部MRI表現(xiàn) 在TACE術(shù)后1年，病灶強(qiáng)化范圍明顯縮小，DWI未見(jiàn)明顯高信號(hào)

2.2 TACE治療前后腫瘤動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描參數(shù)變化 在TACE 治療后，腫瘤Ktrans值和Kep值較治療前顯著下降(P<0.05，表1)；治療有效患者Ktrans值顯著低于治療無(wú)效患者，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而Kep值在兩組之間并無(wú)顯著性差異(P>0.05，表2)。

表1 TACE治療前后功能磁共振成像參數(shù)變化比較

與TACE治療前比，①P<0.05

表2 治療應(yīng)答與未應(yīng)答患者磁共振成像參數(shù)比較

3 討論

TACE是不可手術(shù)切除治療的中晚期HCC患者有效的治療方法，經(jīng)動(dòng)脈注入或栓塞化療藥物使得HCC病灶發(fā)生壞死，達(dá)到抑制腫瘤進(jìn)展、延長(zhǎng)患者總體生存的目的。臨床觀察表明，TACE治療后有相當(dāng)一部分患者腫瘤病灶并未完全發(fā)生壞死，存在疾病復(fù)發(fā)的可能。所以，及時(shí)準(zhǔn)確地評(píng)估TACE治療后病灶是否殘存腫瘤具有重要的臨床意義。磁共振檢查是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)、且不受碘油造影影響的成像方式，同時(shí)還具有軟組織識(shí)別率高等特點(diǎn)，其在TACE術(shù)后療效評(píng)估中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。本研究的目的是應(yīng)用磁共振彌散加權(quán)成像和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)HCC患者在TACE治療后腫瘤變化參數(shù)進(jìn)行了評(píng)價(jià)。

DWI被廣泛應(yīng)用在腫瘤的診斷及療效評(píng)估方面，能夠反映組織結(jié)構(gòu)中水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)的情況，應(yīng)用定量指標(biāo)ADC值來(lái)表現(xiàn)存活與壞死組織之間的差異。根據(jù)現(xiàn)有的研究結(jié)果可知，增殖期腫瘤細(xì)胞壁完整，其水分子活動(dòng)受到限制，直觀體現(xiàn)為ADC值較低，而當(dāng)HCC患者經(jīng)過(guò)TACE治療后，發(fā)生壞死的腫瘤細(xì)胞膜受到破壞，繼而細(xì)胞通透性增加，水分子擴(kuò)散不受到限制，此時(shí)測(cè)得的ADC值會(huì)較高[12-15]。本研究表明，HCC患者在TACE治療前病灶平均ADC值小于TACE治療后，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)對(duì)患者療效進(jìn)行分層研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)治療應(yīng)答患者TACE治療后病灶平均ADC值明顯高于治療不應(yīng)答患者，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這些結(jié)果與先前的研究結(jié)論相似。有些研究同時(shí)報(bào)道稱(chēng)ADC值的差異與TACE治療后腫瘤病灶壞死程度存在正相關(guān)，即ADC值越大，那么該患者腫瘤壞死程度也越徹底，提示ADC是預(yù)測(cè)腫瘤組織存活狀況的有效指標(biāo)[16，17]。我們的研究通過(guò)比較TACE治療前后HCC病灶大小、病灶壞死率發(fā)現(xiàn)，治療后HCC病灶大小并無(wú)明顯的變化，但腫瘤病灶壞死明顯，表明TACE治療的有效性。

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像是一種通過(guò)觀察對(duì)比劑在患者體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)而獲取腫瘤定量血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的技術(shù)，在分子功能層面上反映腫瘤組織的血容量、血流量和微血管表面通透性[18]。本研究主要應(yīng)用兩種動(dòng)態(tài)增強(qiáng)指標(biāo)，即Ktrans值和Kep值，進(jìn)行TACE治療定量的評(píng)估。Ktrans和Kep值的變化表明HCC患者腫瘤組織經(jīng)過(guò)TACE治療后瘤體供血血管減少，血流量下降，微血管表面通透性降低，提示TACE對(duì)腫瘤組織細(xì)胞起到了殺滅作用。本研究結(jié)果表明治療后腫瘤Ktrans和Kep值均出現(xiàn)了明顯降低，進(jìn)一步比較治療應(yīng)答與未應(yīng)答患者發(fā)現(xiàn)，兩組Ktrans值存在顯著性差異，但Kep值并無(wú)顯著性差異，這些結(jié)果提示Ktrans值具備很好地評(píng)價(jià)HCC患者TACE治療療效的價(jià)值。除了本研究中所提及到的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)定量指標(biāo)外，其他研究也作了其他定量指標(biāo)的觀察，認(rèn)為在進(jìn)行TACE治療后，血管外細(xì)胞外間隙容積分?jǐn)?shù)(Ve)值應(yīng)當(dāng)降低，原因是HCC組織細(xì)胞經(jīng)過(guò)化療藥物治療后會(huì)出現(xiàn)不同程度的壞死，此時(shí)整體組織微環(huán)境中的細(xì)胞外間隙出現(xiàn)增大[19]。通過(guò)隨訪TACE治療后一段時(shí)間內(nèi)HCC患者Ve值的變化發(fā)現(xiàn)Ve值的穩(wěn)定性逐漸變差[20]。通過(guò)這些研究，可知?jiǎng)討B(tài)增強(qiáng)磁共振成像參數(shù)對(duì)TACE治療的HCC患者腫瘤病灶效果評(píng)估具有可行性，但目前其臨床應(yīng)用還處在探索過(guò)程中。