魯 斌，程 敏

在(hepatocellular carcinoma，HCC)的早期診斷中，除了甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)外，還有20多種血清蛋白具有臨床意義，其中一些蛋白被認(rèn)為比AFP更靈敏[1-4]。Dickopff相關(guān)蛋白1(dickopff-1)屬于分泌蛋白家族，通過wnt/β-連環(huán)蛋白(Wnt/β-catenin)信號通路促進(jìn)HCC細(xì)胞β-catenin在細(xì)胞質(zhì)/核積累，在HCC進(jìn)展過程中發(fā)揮重要的作用[5]。研究顯示，Dickopff-1在HCC患者具有較好的診斷價(jià)值，尤其是在HCC早期血清AFP水平較低時(shí)[6]。經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)是不可切除的HCC患者的主要治療手段，但還缺少有效的血清學(xué)監(jiān)測指標(biāo)去評價(jià)其治療效果[7]。本研究采用TACE治療HCC患者，檢測了血清Dickopff-1水平變化，并分析了Dickopff-1預(yù)測TACE術(shù)后治療效果，為臨床選擇和制訂治療計(jì)劃提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年1月～2018年1月在我院住院的HCC患者90例，男性63例，女性27例；平均年齡為(57.31±20.91)歲。HCC的診斷符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》(2017年版)的標(biāo)準(zhǔn)[8]。納入的HCC患者均經(jīng)病理學(xué)檢查明確診斷，且在TACE治療前未接收過任何抗腫瘤治療。根據(jù)2010 年國際抗癌協(xié)會(International Union Against Cancer，UICC)發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)對HCC進(jìn)行TNM 分期。排除病例標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院時(shí)肝功能存在嚴(yán)重的障礙；(2)既往存在肝腎移植；(3)合并其他系統(tǒng)腫瘤或腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)合并患有艾滋病、過度飲酒或藥物濫用者。選擇同期在我院進(jìn)行健康體檢者90例作為對照組，男性60例，女性30例；平均年齡為(55.72±17.61)歲；慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者86例，男性57例，女性29例；平均年齡為(39.26±24.20)歲；乙型肝炎肝硬化患者81例，男54例，女 27例；平均年齡為(53.59±14.24)歲。本研究根據(jù)《赫爾辛基宣言》的原則進(jìn)行，并獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，所有研究對象對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 TACE治療和隨訪 采用 Seldinger 技術(shù)穿刺股動(dòng)脈成功后，置入5F導(dǎo)管鞘，經(jīng)導(dǎo)絲引入導(dǎo)管，在DSA血管造影機(jī)監(jiān)視下，選擇腹主動(dòng)脈、腹腔干、肝動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈等造影探查腫瘤供血?jiǎng)用}，根據(jù)腫瘤大小、數(shù)目及患者全身情況，行腫瘤化療栓塞，常用的化療藥包括：5-FU 750～1 000 mg、順鉑 50～60 mg、奧沙利鉑100～150 mg、吉西他濱15～20 mg、阿霉素或表阿霉素20～60 mg，栓塞劑用超液化碘油5～20 ml與阿霉素或表阿霉素混合乳劑。對所有HCC患者行 TACE 治療，平均每例患者接受介入治療 3.1 次，采用電話或門診進(jìn)行隨訪，以是否死亡為隨訪截點(diǎn)，每例HCC患者進(jìn)行為期24個(gè)月的隨訪。

2 結(jié)果

2.1 各組研究對象血清Dickopff-1和AFP水平的比較 HCC組患者血清Dickopff-1和AFP水平顯著高于肝硬化組和CHB組(P<0.05)，也顯著高于健康人(P<0.05)；肝硬化組和CHB組患者血清Dickopff-1水平與健康人比無顯著差異(P>0.05)，但肝硬化患者血清AFP水平顯著高于CHB組和健康人(P<0.05，表1)。

表1 各組人群血清Dickopff-1和AFP水平的比較

2.2 不同臨床和病理學(xué)特征HCC 患者血清Dickopff-1水平比較 見表2。

表2 不同臨床和病理學(xué)特征HCC 患者血清的比較

2.3 血清Dickopff-1和AFP診斷HCC的效能比較 血清Dickopff-1和AFP單獨(dú)診斷HCC患者的AUC分別為0.860和0.618，對診斷HCC都有一定的價(jià)值( Z=6.297，P<0.05) 。血清Dickopff-1和AFP聯(lián)合應(yīng)用能提高診斷效能(AUC=0.892)，其診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度均最高(表3、圖1)。

圖1 血清Dickopff-1和AFP診斷HCC的ROC曲線

2.4 血清Dickopff-1水平對HCC患者TACE治療后預(yù)后的預(yù)測價(jià)值 以血清Dickopff-1水平>2.37 ng/ml作為高血清Dickopff-1水平(n=43)，血清Dickopff-1水平≤2.37 ng/ml作為低血清Dickopff-1水平(n=47)，比較兩組預(yù)后的差異。Kaplan-Meier生存分析顯示，高血清Dickopff-1水平患者總體生存率顯著低于低血清水平組(x2=8.418，P<0.05，圖2)。

表3 血清Dickopff-1和AFP診斷HCC的效能(%)比較

圖2 高低血清Dickopff-1水平HCC患者Kaplan-Meier生存曲線

3 討論

腫瘤轉(zhuǎn)化研究表明，細(xì)胞表面蛋白糖基化改變在癌癥進(jìn)展過程中至關(guān)重要，尤其是糖蛋白的終末表位，糖蛋白在細(xì)胞間相互作用、細(xì)胞黏附、惡性轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)移過程中發(fā)揮重要的作用[9-12]。腫瘤細(xì)胞通過增加糖基化水平來調(diào)節(jié)其表面以逃避識別，導(dǎo)致了腫瘤細(xì)胞的幾個(gè)異常特征，如黏附功能降低和腫瘤生長失控[13，14]。Dickopff蛋白家族有4個(gè)成員，分別是Dickopff-1、Dickopff-2、Dickopff-3和Dickopff-4，均為分泌性糖蛋白[15]。研究表明，Dickopff-1和Dickopff-3在HCC組織中呈高表達(dá)，肝癌肝移植術(shù)后血清Dickopff-1活性降至正常水平，并隨腫瘤復(fù)發(fā)而升高[16]。無效的細(xì)胞毒性化療也與血清Dickopff-1活性的逐漸升高有關(guān)[17]。同時(shí)，血清Dickopff-1水平可以區(qū)分慢性HBV感染、肝硬化與HCC，在HCC患者中檢測到血清Dickopff-1水平與肝硬化患者之間存在顯著性差異，而肝硬化患者和非肝硬化患者之間未發(fā)現(xiàn)血清Dickopff-1水平有任何顯著性差異[18]。對HCC患者在行肝切除后其血清Dickopff-1水平降低[19]。本研究結(jié)果顯示，HCC組與肝硬化組或?qū)φ战M相比，血清Dickopff-1和AFP水平顯著升高，肝硬化組患者血清AFP水平顯著高于CHB組和健康人，而非HCC組血清Dickopff-1水平無顯著性差異，與上述研究相符。同時(shí)，血清Dickopff-1水平只與是否有癌栓和患者生存有關(guān)，在接受TACE治療后可以降低HCC患者血清Dickopff-1水平，而與其他病理學(xué)特征不相關(guān)，提示血清Dickopff-1水平受到其他干擾因素的影響較少，高血清Dickopff-1水平可能是腫瘤細(xì)胞過度產(chǎn)生的結(jié)果。

研究指出，血清Dickopff-1水平可以作為補(bǔ)充檢測手段用于診斷HCC[20]。血清Dickopff-1診斷的截?cái)帱c(diǎn)為2.01 ng / mL(AUC = 0.829、靈敏度為90.7%、特異性為62.0%)。在本研究中，血清Dickopff-1水平診斷HCC的AUC為0.860，其截?cái)帱c(diǎn)設(shè)定為2.37 ng/ml，診斷的靈敏度為81.2%，特異性為66.3%，均顯著高于AFP診斷，表明應(yīng)用血清Dickopff-1在診斷HCC方面比AFP更優(yōu)越。同時(shí)，我們將血清Dickopff-1聯(lián)合AFP進(jìn)行診斷，可提高診斷HCC的準(zhǔn)確性。Dickopff-1被認(rèn)為是接受局部治療的HCC患者隨訪的有希望的預(yù)后標(biāo)志物。高血清Dickopff-1水平與低血清Dickopff-1水平組患者相比，其總體生存率和無復(fù)發(fā)生存率較差。本研究結(jié)果顯示，高血清Dickopff-1水平患者總體生存率較低水平患者低，提示預(yù)后好的HCC患者血清Dickopff-1水平也亦降低。