朱曉強(qiáng)，江 凱，潘 靜

肝硬化是肝纖維化進(jìn)展導(dǎo)致的疾病。了解肝硬化程度及其肝功能狀態(tài)對肝病患者的預(yù)后判斷十分重要[1-4]。在臨床實(shí)踐中，常常以肝活檢術(shù)作為評判肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)，而由于肝活檢術(shù)存在諸多弊端，其臨床應(yīng)用受到了限制。對于肝硬化病情的判斷，除了肝纖維化程度外，通常還需要評價其肝臟儲備功能，常以Child-Pugh分級和MELD評分應(yīng)用較多[5-8]。臨床實(shí)踐表明，這兩項(xiàng)評判方法僅能在肝臟功能學(xué)方面作出評價，而不能反映肝病患者的肝臟形態(tài)變化。影像學(xué)檢查不僅可以評價肝臟功能，還可以對肝臟形態(tài)和血流動力學(xué)等信息作出判別，具有較好的臨床適用性[9-11]。肝臟體積是評價肝病患者肝臟儲備功能的重要指標(biāo)，能夠在術(shù)前為臨床制定手術(shù)計劃提供客觀依據(jù)。排水法是測定患者肝臟體積的金標(biāo)準(zhǔn)，但該方法只適用于術(shù)后離體肝臟的測定。針對肝臟體積測量的方法較多，其中超聲測定受到檢查者主觀因素的影響較大，其測量值偏差可能較大，MRI整體檢查時間較長且價格昂貴，而CT測量肝臟體積可重復(fù)性和前后一致性較高。目前，采用螺旋CT掃描在臨床上被廣泛應(yīng)用于對肝硬化患者肝臟體積的定量測量[12-15]。本研究采用螺旋CT檢查測定了乙型肝炎肝硬化患者肝臟體積，以評估肝臟儲備功能，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2016年6月～2020年2月我院收治的乙型肝炎肝硬化患者60例，男性42例，女性18例；平均年齡為(50.4±6.3)歲。乙型肝炎肝硬化診斷符合“慢性乙型肝炎防治指南”的標(biāo)準(zhǔn)[16]。排除標(biāo)準(zhǔn)：除乙型肝炎外其他類型肝炎引起的肝硬化；肝臟惡性腫瘤；存在心、肺、腎功能障礙或嚴(yán)重的腦病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后實(shí)施，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 CT檢查與肝儲備評估 使用飛利浦公司生產(chǎn)的Brilliance 64層螺旋CT(荷蘭)檢查。相關(guān)掃描參數(shù)：管電壓100～120 kv，管電流160～200 mA，層厚7.5 mm，螺距1.0，矩陣512×512。囑患者平靜呼吸，自膈頂至雙腎下緣行全肝容積掃描，平掃后行增強(qiáng)掃描，應(yīng)用非離子碘對比劑碘海醇注射液【歐乃派克，通用電氣藥業(yè)(上海)有限公司，300 mgl/ml】 70～75 ml，用高壓注射器(深圳安特醫(yī)療股份有限公司)經(jīng)肘前靜脈注射，注射速度為3.0 ml/s。在注射對比劑后25～35 s、60～65 s和150～180 s采集動脈期、門脈期和平衡期圖像。使用醫(yī)學(xué)圖像分析軟件(Myrian XP Liver，Intrasense公司，法國)獲得肝臟三維空間立體模型，不包括膽囊、肝下腔靜脈和肝內(nèi)血管結(jié)構(gòu)的主要分支。由圖像分析軟件計算實(shí)際肝臟體積(practical liver volumes，PLV)。理論肝臟體積(theoretical liver volumes，TLV)(cm3)=613×體表面積(m2)+162.8【體表面積=0.071×身高(cm)+0.0133×體質(zhì)量(kg)-0.1971】。肝硬化CT分級，1級：肝臟密度均勻，CT值>55 HU，形態(tài)正?；蜉p度變形，脾臟不腫大，脾臟指數(shù)<300，無門靜脈高壓征，肝臟體積無明顯變化；2級：肝密度稍不均，CT值<54HU，肝邊緣尚光整，肝臟體積稍縮小，肝臟局部萎縮，以方葉明顯，脾臟輕度增大，脾臟指數(shù)300～600，或伴有2～3種輕度門靜脈高壓征征象；3級：肝實(shí)質(zhì)密度不均，呈結(jié)節(jié)狀，肝邊緣不光整，肝裂增寬，肝臟形態(tài)失常，肝臟體積縮小，有3～4種門靜脈高壓征征象并有少量的腹腔積液，或脾臟指數(shù)>600；4級：肝實(shí)質(zhì)密度不均，可有明顯的結(jié)節(jié)，肝邊緣不光整，呈鋸齒狀，肝裂明顯增寬>2 cm，肝臟體積明顯縮小，有明顯的門靜脈高壓征征象并有大量的腹腔積液。

2 結(jié)果

2.1 典型病例CT表現(xiàn) 見圖1～4。

圖1 乙型肝炎肝硬化患者腹部CT表現(xiàn) 患者女,65歲。CT分級1級,測得肝臟體積為1138.9cm3圖2 乙型肝炎肝硬化患者腹部CT表現(xiàn) 患者男,53歲。CT分級2級,測得肝臟體積為923.9cm3圖3 乙型肝炎肝硬化患者腹部CT表現(xiàn) 患者男,46歲。CT分級3級,測得肝臟體積為891.0cm3圖4 乙型肝炎肝硬化患者腹部CT表現(xiàn) 患者男,69歲。CT分級4級,測得肝臟體積為799.3cm3

2.2 不同CT分級患者肝臟體積比較 不同CT分級患者實(shí)際肝臟體積較理論肝臟體積均顯著縮小(P<0.05，表1)。

表1 不同CT分級肝硬化患者實(shí)際與理論肝臟體積比較

2.3 不同Child-Pugh分級患者實(shí)際與理論肝臟體積比較 各組間差異顯著(P<0.05，表2)。

表2 不同Child-Pugh分級患者實(shí)際與理論肝臟體積比較

2.4 不同MELD評分患者實(shí)際與理論肝臟體積比較 各組間差異顯著(P<0.05，表3)。

表3 不同MELD評分患者實(shí)際與理論肝臟體積比較

3 討論

研究表明肝臟體積既能夠有效評價肝臟容量、肝臟細(xì)胞數(shù)量，更可以反映出肝臟血流動力學(xué)、肝臟代謝等功能學(xué)方面的信息[17]。經(jīng)乙型肝炎病毒長期感染，肝臟結(jié)構(gòu)受到持續(xù)破壞，肝細(xì)胞出現(xiàn)彌漫性的變性、壞死，肝臟纖維組織增多，出現(xiàn)肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生和肝硬化。肝星狀細(xì)胞激活導(dǎo)致膠原合成速率大于降解速率，細(xì)胞外基質(zhì)沉積在Disse間隙，進(jìn)而加重肝細(xì)胞缺氧、壞死，使得肝硬化進(jìn)程加速，此時正常功能的肝臟細(xì)胞數(shù)量明顯下降，總體上的肝臟體積也隨之顯著減小。所以，肝臟體積的變化也是能夠反映肝細(xì)胞實(shí)際情況的有效指標(biāo)。有研究表明將肝臟體積的實(shí)際測定作為肝病相關(guān)?？频娜粘９ぷ骱蛯?shí)踐[18，19]。既往對于肝臟體積的測定主要采用水測法，該方法最大的特點(diǎn)是僅適用于離體肝臟組織。然而，此刻的肝臟并不處于正常生理狀態(tài)，血液的流失往往讓所測的結(jié)果與實(shí)際值存在誤差?，F(xiàn)有的研究表明，運(yùn)用影像學(xué)檢查方法間接測定肝臟體積具有較高的準(zhǔn)確性，已不斷地應(yīng)用于臨床實(shí)踐[20，21]。

現(xiàn)有的研究對螺旋CT在診斷肝纖維化程度方面進(jìn)行了廣泛的嘗試。本研究結(jié)果表明，對肝硬化程度進(jìn)行CT分級，分為1、2、3和4級，他們的實(shí)際肝臟體積與理論肝臟體積均有顯著性差異，即隨著肝硬化程度的不斷加重，肝臟體積逐漸縮小，反映出間接測定肝臟實(shí)際體積能夠作為臨床評價肝硬化的定量指標(biāo)。這種無創(chuàng)性、可重復(fù)性測定的方法比較適合應(yīng)用于臨床。另外，在不同Child-Pugh分級和MELD評分患者也能得到類似的結(jié)果，表明CT掃描測定的實(shí)際肝臟體積的變化能夠反映乙型肝炎肝硬化患者Child-Pugh分級或MELD評分的差異。當(dāng)這兩項(xiàng)評價方式的級別或評分變差或升高時，實(shí)際肝臟體積也在縮小，提示病情的加重，即患者肝臟功能儲備變差。

總之，應(yīng)用螺旋CT掃描測定實(shí)際肝臟體積能夠有效評價乙型肝炎肝硬化患者肝硬化程度和肝臟儲備功能狀態(tài)，對開診外科手術(shù)評估可能有重要的指導(dǎo)意義。