賀連棟，曹淑琴，韓 燦，陳有璽

腹水是肝硬化門脈高壓癥患者肝功能受損后常見的臨床表現(xiàn)。若腹水不能及時(shí)消除則可能誘發(fā)消化道出血、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)和肝腎綜合征等并發(fā)癥[1]，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。大量腹水也被認(rèn)為是肝病進(jìn)展為失代償期的典型征象[2]。目前，治療失代償期肝硬化的方法包括利尿、營養(yǎng)支持和腹水管理等，但對于中重度腹水患者，營養(yǎng)支持和利尿處理作用有限[3，4]。雖然腹穿大量放液術(shù)可短期內(nèi)迅速減少腹水量，但放腹水可能引起血容量下降和電解質(zhì)紊亂，增加營養(yǎng)不良發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[5]。腹水濃縮回輸治療可盡量減少蛋白丟失，但有關(guān)腹水濃縮回輸用于失代償期肝硬化患者的治療尚存在爭議[6]。近年來，我院采用腹水濃縮回輸治療失代償期肝硬化患者，觀察了臨床效果，并探討了其可能的作用機(jī)制，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016年5月～2018年5月我院收治的失代償期肝硬化患者102例，男性72例，女性30例；年齡22～68歲，平均年齡為(49.67±18.54)歲。病因方面有乙型肝炎病毒(HBV)感染64例，丙型肝炎病毒(HCV)感染9例，酒精性肝硬化13例，原發(fā)性膽汁性肝硬化10例，非酒精性脂肪性肝病6例。診斷參照中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會推薦的標(biāo)準(zhǔn)[7]，肝功能Child-Pugh B級76例，C級26例；腹水分級為輕度25例，中度51例，重度26例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已合并肝性腦病、消化道出血或嚴(yán)重感染者；(2)伴有惡性腫瘤者；(3)妊娠或哺乳期婦女。將患者分成兩組，兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、病因、肝功能Child-Pugh分級和腹水分級等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方案 兩組患者均接受常規(guī)基礎(chǔ)治療，包括臥床休息，給予低鈉飲食，每日鈉攝入量<500 mg，口服螺內(nèi)酯(揚(yáng)州中寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32021121)和呋塞米(廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44020700)。對于中重度腹水患者，行腹腔穿刺，一次性大量放腹水。在觀察組，使用WLFHY-500豪華型電腦腹水超濾濃縮回輸系統(tǒng)(北京偉力新世紀(jì)科技發(fā)展有限公司)行腹水濃縮回輸治療。排空膀胱，連接心電監(jiān)護(hù)?；颊呷∑脚P位，選擇左或右髂前上棘與臍連線中外1/3處穿刺，插入導(dǎo)管，用正壓泵控制腹水量約為180～230 ml/min，將濃縮后的腹水經(jīng)導(dǎo)管濾過器直接回輸至腹腔。每次濾液量為3500～7000 ml，回輸液為800～1500 ml。在1.5～2.5 h內(nèi)完成，隔1～2 d治療1次，連續(xù)治療2 w。

1.3 腎血流量檢測 使用飛利浦Affiniti50超聲診斷儀檢測腎主動脈(main renal aorta，MRA)、葉間動脈(interlobar renal artery，IRA)和段動脈(segmental renal artery，SRA)舒張期和收縮期血流速度。禁食8 h，囑患者分別取仰臥位、側(cè)臥位或俯臥位，配3.5 NHz探頭，血流聲速夾角<30°，重復(fù)測量3次，取平均值。

1.4 血清檢測 空腹抽取靜脈血3～5 ml，采用放射免疫法檢測內(nèi)毒素(lipopolysaccharide，LPS)、血栓素(thromboxane，TX)和白三烯(leukotriene，LT)水平(上海信帆生物科技有限公司)；采用ELISA法檢測血漿醛固酮(aldosterone，ALD)和心鈉肽(atrial natriuretic peptide，ANP)水平(上海撫生實(shí)業(yè)有限公司)。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療前，觀察組24 h尿量為(722.3±68.9)ml，對照組為(730.1±70.4)ml，兩組間無顯著性差異(t=0.558，P=0.578)；在治療2 w末，兩組24 h尿量分別為(1864.9±206.5)ml和(1050.7±186.2)ml，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.366，P=0.000)；觀察組患者腹水消退時(shí)間為(13.8±4.5)d，對照組為(20.3±8.0)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.011，P=0.000)。

2.2 兩組腎血流指標(biāo)比較 治療前，兩組MRA、IRA和SRA收縮期最大血流速度和舒張末期最低血流速度水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；治療后，觀察組MRA、IRA和SRA收縮期最大血流速度和舒張末期最低血流速度均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05，表1、表2)。

表1 兩組腎血管收縮期最大血流速度比較

表2 兩組腎血管舒張末期最低血流速度比較

2.3 兩組血清指標(biāo)比較 治療前，兩組LPS、TX、LT、ALD和ANP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)；治療后，觀察組LPS、TX、LT和ALD水平均顯著低于，而ANP水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05，表3)。

表3 兩組生化指標(biāo)比較

3 討論

失代償期肝硬化是疾病發(fā)展的終末期階段，以腹水形成和病情加重為重要臨床表現(xiàn)，有報(bào)道顯示其5 a生存率低于50%[9]。對于出現(xiàn)嚴(yán)重腹水的患者，控制腹水和保護(hù)肝功能是延長患者生存期，改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵[10]。對于頑固性腹水患者，腎血流嚴(yán)重不足，各種血管活性因子水平紊亂，其治療較為棘手。放腹水是治療失代償肝硬化患者的重要方法，但該方法需反復(fù)多次應(yīng)用，且不能控制病情進(jìn)展。與單純放腹水相比，腹水濃縮回輸避免了反復(fù)腹腔穿刺增加病原菌侵入的機(jī)會，有助于腹腔內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，防止體內(nèi)微量元素和離子的流失，已在臨床逐漸開展，且技術(shù)不斷在進(jìn)步[11，12]。腹水超濾濃縮回輸技術(shù)是利用透析器濾除尿素氮、電解質(zhì)等腹水中的中小分子，而保留蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)，并回輸至腹腔。這樣既解除了腹水問題，又保留了白蛋白。近年來，我院將這一技術(shù)用于治療失代償期肝硬化患者并取得了一定的療效，患者腹水消退時(shí)間顯著縮短，說明腹水超濾濃縮回輸治療有助于提高失代償期肝硬化患者的治療效果。

既往多項(xiàng)報(bào)道已證實(shí)LPS和TX等與肝硬化頑固性腹水密切相關(guān)。LPS和TX水平異常升高使腎血管舒張與收縮功能障礙，進(jìn)而造成腎血流減少，腎臟灌注和腎小球?yàn)V過率降低，最終誘發(fā)肝腎綜合征[13]，威脅生命。另外，LPS產(chǎn)生過多可促進(jìn)炎癥和自由基的釋放，加重炎癥反應(yīng)，增加肝細(xì)胞損傷，使肝功能持續(xù)降低。TX水平增加打破了肝循環(huán)舒張與收縮血管物質(zhì)間的平衡，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)活性，加重水鈉潴留。LT作為酯氧化酶途徑產(chǎn)物，對腎血管具有明顯的收縮作用。隨著LT水平升高，腎灌注血流進(jìn)一步減少[14]，加快失代償期肝硬化的發(fā)生發(fā)展。本研究顯示治療后觀察組血清內(nèi)毒素、LT和TX水平均低于對照組，提示腹水濃縮回輸干預(yù)可能通過濾過、擴(kuò)散作用清除了LPS和TX，糾正水電解質(zhì)紊亂，增加有效循環(huán)血容量和腎臟血流灌注[15，16]。本研究結(jié)果還顯示觀察組腎臟血流灌注情況顯著優(yōu)于對照組，可能是腹水濃縮回輸加快了腹水吸收的原因。腹水超濾回輸能促進(jìn)白蛋白和補(bǔ)體C3的重吸收，清除LPS等血管活性因子，降低肝性腦病和腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，改善治療效果[17]。

失代償期肝硬化患者多伴有RAAS異常激活，腎血流減少，腎功能減退，RAAS被進(jìn)一步激活[18]，促進(jìn)水鈉潴留的發(fā)展，形成惡性循環(huán)。RAAS的激活可引起肝腎血流動力學(xué)的改變，并進(jìn)一步加快肝纖維化的發(fā)展[18]。ALD是RAAS的關(guān)鍵激素。本研究發(fā)現(xiàn)治療后觀察組ALD水平顯著低于對照組，提示腹水濃縮回輸干預(yù)可通過調(diào)節(jié)ALD水平，發(fā)揮對RAAS的調(diào)控作用，進(jìn)而改善水鈉潴留，從而達(dá)到減輕腹水形成的作用[19，20]。隨著ALD水平的降低，患者有效血容量得到改善，有助于改善機(jī)體代謝功能，進(jìn)而減輕腹水。ANP是與ALD密切相關(guān)的心房肽，具有擴(kuò)血管和抑制ALD分泌的生理作用。本研究發(fā)現(xiàn)治療后觀察組心鈉肽水平顯著高于對照組，可能也是腹水濃縮回輸提高治療效果的原因之一。

綜上所述，腹水濃縮回輸治療失代償期肝硬化患者能顯著改善腎血流量，提高治療效果，可能與其調(diào)節(jié)了腎血管活性因子和RAAS系統(tǒng)有關(guān)。