扈登財(cái)，杜 莉，曹成紅，史晉潔，李亞寧

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)是指人體腹腔內(nèi)在無(wú)感染原發(fā)灶、無(wú)與外界相通的損傷的情況下發(fā)生的腹膜炎，它的發(fā)生往往繼發(fā)于失代償期肝硬化或腎病綜合征并發(fā)腹水的患者[1，2]。臨床表現(xiàn)可有消化系統(tǒng)功能障礙、發(fā)熱和腹痛等。如果不及時(shí)處理，患者可出現(xiàn)肝功能損傷加重和水電解質(zhì)紊亂等，病情兇險(xiǎn)，發(fā)病率和病死率較高。早期診斷和及時(shí)應(yīng)用抗生素治療對(duì)SBP患者的治療至關(guān)重要[3]。然而，由于細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低，早期診斷SBP較困難[4，5]。近年來(lái)，C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)和降鈣素原(procalcitonin，PCT)等急性期反應(yīng)蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)作為早期診斷SBP的工具受到了廣泛的關(guān)注[6-8]。根據(jù)現(xiàn)有的研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者伴有細(xì)菌感染時(shí)，血清CRP和PCT等指標(biāo)迅速升高。它們作為敏感的感染診斷標(biāo)志物可用于疾病的早期診斷、監(jiān)測(cè)細(xì)菌感染和指導(dǎo)臨床使用抗生素。本研究的目的是評(píng)估應(yīng)用血清CRP和PCT預(yù)測(cè)失代償期肝硬化患者并發(fā)SBP的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2014年12月～2018年6月我院住院的失代償期肝硬化患者148例，男性106例，女性42例；年齡42～67歲，平均年齡為(51.2±7.3)歲。診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)制定的《慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)》的標(biāo)準(zhǔn)[9]。SBP診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)制定的《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》的標(biāo)準(zhǔn)[10]。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性腹膜炎、肝功能衰竭、肝惡性腫瘤或真菌感染、發(fā)生其他器官或部位感染。該研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，所有患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 資料收集 收集納入患者的所有臨床資料，包括肝硬化病因、肝功能Child-Pugh評(píng)分、腹水情況[腹水培養(yǎng)結(jié)果、腹水多形核細(xì)胞(PMN)計(jì)數(shù)]、白細(xì)胞(WBC)、PCT和CRP。使用深圳邁瑞生物醫(yī)療有限公司生產(chǎn)的Bc6900型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測(cè)定WBC；使用深圳新產(chǎn)業(yè)MagIumi4000全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀測(cè)定PCT，其中PCT和CRP的推薦參考值分別為0.00～0.50ng/mL和0.00～8.00mg/L。

1.3 腹水培養(yǎng)和細(xì)菌鑒定 根據(jù)美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)的指導(dǎo)方法，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則抽取腹水10 ml，立即注入血培養(yǎng)瓶(上海碧迪醫(yī)療器械有限公司)，使用法國(guó)BIOMERIEUX公司VITEK2型全自動(dòng)微生物分析儀按標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定和藥物敏感試驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 在本組148例肝硬化患者中，診斷SBP 90例，非感染性腹水患者58例。SBP患者肝功能Child-Pugh評(píng)分、腹水PMN計(jì)數(shù)、外周血WBC計(jì)數(shù)、血清PCT和CRP水平均顯著高于非感染性組(P<0.05)，而兩組肝硬化病因無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05，表1)。在SBP患者中，腹水細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)革蘭氏陰性桿菌40例，其中大腸埃希菌32例(80.0%)，肺炎克雷伯菌8例(20.0%)；革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌5例，其中鏈球菌屬3例(60.0%)，微球菌屬2例(40.0%)。

表1 兩組一般資料比較

2.2 失代償期肝硬化患者發(fā)生SBP的危險(xiǎn)因素分析 將肝功能Child-Pugh評(píng)分、腹水有核細(xì)胞計(jì)數(shù)、WBC、PCT和CRP納入Logistic回歸分析，結(jié)果提示腹水PMN計(jì)數(shù)、PCT和CRP是失代償期肝硬化患者發(fā)生SBP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05，表2)。

表2 失代償期肝硬化患者發(fā)生SBP的危險(xiǎn)因素分析

2.3 各項(xiàng)指標(biāo)診斷失代償期肝硬化患者SBP的價(jià)值分析 以《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥診療指南》中規(guī)定的診斷SBP標(biāo)準(zhǔn)為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC曲線，分別評(píng)估腹水PMN計(jì)數(shù)、血清PCT和CRP水平診斷失代償期肝硬化患者發(fā)生SBP的意義，結(jié)果對(duì)三項(xiàng)指標(biāo)診斷的ROC曲線下面積(AUC)行兩兩比較后發(fā)現(xiàn)，血清CRP水平診斷的AUC顯著大于腹水PMN計(jì)數(shù)(P<0.05，表3)。

表3 各項(xiàng)指標(biāo)診斷失代償期肝硬化患者SBP的價(jià)值

2.4 血清PCT聯(lián)合CRP診斷失代償期肝硬化患者SBP的價(jià)值 以血清PCT=0.45ng/ml和CRP=12.68 mg/L為同時(shí)必須達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果聯(lián)合檢測(cè)診斷SBP的敏感性為66.7&，特異性為90.0%。

3 討論

SBP是失代償期肝硬化患者嚴(yán)重感染并發(fā)癥，除了較高的疾病發(fā)生率和病死率外，即便病情控制患者好轉(zhuǎn)出院，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率約為70%，早期診斷和治療是SBP患者良好預(yù)后的保障，具有重要的意義[11-13]。腹水培養(yǎng)是確診SBP常用的手段，然而腹水培養(yǎng)周期長(zhǎng)、陽(yáng)性率低，對(duì)確診SBP價(jià)值有限。所以，與感染有關(guān)的急性期反應(yīng)蛋白等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)作為早期診斷SBP的工具受到了臨床醫(yī)生更多的關(guān)注[14，15]。

本研究共納入148例失代償期肝硬化患者，根據(jù)腹水檢查和細(xì)菌鑒定結(jié)果發(fā)現(xiàn)符合SBP診斷患者90例。與非感染腹水患者比，SBP患者肝功能Child-Pugh評(píng)分、腹水有核細(xì)胞計(jì)數(shù)、外周血WBC、血清PCT和CRP等具有顯著差異。探討失代償期肝硬化患者發(fā)生SBP的危險(xiǎn)因素結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹水有核細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清PCT和CRP是失代償期肝硬化患者發(fā)生SBP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。國(guó)內(nèi)外學(xué)者也對(duì)SBP發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了相關(guān)研究。有人發(fā)現(xiàn)消化道出血和腹水蛋白含量是肝硬化患者并發(fā)SBP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。另外一些研究表明Child-Pugh分級(jí)和終末期肝病模型評(píng)分等是SBP患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。相當(dāng)一部分肝硬化并發(fā)SBP患者Child-Pugh評(píng)分較高，Child-Pugh C級(jí)患者往往占比較高。在本研究中，我們雖然也發(fā)現(xiàn)非感染組患者Child-Pugh評(píng)分較低，但在隨后的二分類(lèi)Logistic回歸分析中發(fā)現(xiàn)，Child-Pugh評(píng)分并不是本組失代償期肝硬化患者發(fā)生SBP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其原因還需討論。在綜合年齡、低鈉血癥和終末期肝病模型評(píng)分等因素后，有研究者認(rèn)為新的iMELD評(píng)分模型可能更重要[17]。終末期肝病模型評(píng)分可以作為SBP患者短期和長(zhǎng)期生存的理想預(yù)測(cè)指標(biāo)[18]。在實(shí)際工作中，終末期肝病模型評(píng)分的確可以預(yù)測(cè)SBP患者的預(yù)后情況，但它易受到這些患者非肝臟因素的影響，因此對(duì)疾病的預(yù)測(cè)也有失偏頗?；仡櫳媾c死亡的SBP患者的臨床資料，并應(yīng)用二分類(lèi)Logistic回歸分析比較兩組患者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)PCT、凝血因子Ⅴ和Ⅸ是預(yù)測(cè)肝硬化并發(fā)SBP患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并同時(shí)提供了預(yù)測(cè)的模型公式[19]。

本研究在失代償期肝硬化并發(fā)SBP患者分析了腹水PMN計(jì)數(shù)、血清PCT和CRP的診斷價(jià)值，通過(guò)繪制ROC曲線，確定各項(xiàng)指標(biāo)的截?cái)帱c(diǎn)和診斷效能，以血清PCT水平為0.45 ng/ml和CRP等于12.68 mg/L為截?cái)帱c(diǎn)，以ROC曲線下面積(AUC)最大為原則，發(fā)現(xiàn)血清CRP水平診斷的AUC顯著大于腹水PMN計(jì)數(shù)(P<0.05)。一般認(rèn)為，AUC在0.5～0.7之間時(shí)表示診斷效能低下，0.7～0.9時(shí)診斷效能中等，超過(guò)0.9時(shí)表示診斷效能高。本研究以血清PCT=0.45ng/ml和CRP=12.68 mg/L為同時(shí)必須達(dá)到的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示聯(lián)合檢測(cè)診斷SBP的敏感性為66.7&，特異性為90.0%。有人同樣應(yīng)用兩種指標(biāo)診斷肝硬化患者并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎，聯(lián)合應(yīng)用PCT和CRP診斷，發(fā)現(xiàn)血清PCT、CRP或兩者聯(lián)合診斷自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎均有良好的診斷價(jià)值，臨床可根據(jù)實(shí)際需要合理選用[20]。