曾艷妮，韓 軍，劉良進(jìn)，秦 濤，畢俊英

血吸蟲病曾在我國長江流域和南方部分省市肆虐。隨著血防工作的大力開展，我國血吸蟲病已得到控制。我國以日本血吸蟲感染為主。血吸蟲常棲息在門靜脈和腸系膜靜脈，引起腸道和肝臟損害，嚴(yán)重影響患者身體健康及生活質(zhì)量[1]。急性血吸蟲感染可出現(xiàn)過敏反應(yīng)，而在慢性期則以免疫反應(yīng)和纖維組織增生為主。隨著病情的進(jìn)展，可出現(xiàn)血吸蟲病性肝硬化。由于血吸蟲病性肝硬化病情進(jìn)展緩慢，早期干預(yù)臨床效果較好，而在肝硬化晚期病情則不可逆轉(zhuǎn)[2，3]。因此，及時(shí)合理地評(píng)估肝硬化，有助于給予血吸蟲病性肝硬化患者合理的處理。早期血吸蟲病性肝硬化患者肝臟形態(tài)無特征性改變，故常規(guī)的影像學(xué)檢查較難發(fā)現(xiàn)特異的變化。隨著肝硬化病情的進(jìn)展，肝動(dòng)脈和門靜脈系統(tǒng)發(fā)生改變，行灌注成像對(duì)肝臟局部組織血流灌注量的反映更敏感，故肝臟CT灌注成像為肝硬化的診斷提供了新的參考依據(jù)。本研究探討了血吸蟲病性肝硬化患者肝臟CT灌注成像參數(shù)的變化及其診斷意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年5月～2018年10月我院診治的血吸蟲病性肝硬化患者40例，男性27例，女性13例；年齡48～79歲，平均年齡為(62.38±11.25)歲。符合血吸蟲病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，經(jīng)臨床、血生化和影像學(xué)等檢查診斷，Child-Pugh A級(jí)12例，Child-Pugh B級(jí)16例，Child-Pugh C級(jí)12例。排除標(biāo)準(zhǔn)：掃描時(shí)出現(xiàn)較大偽影或因呼吸幅度過大導(dǎo)致層面變動(dòng)較大和混合病因?qū)е碌母斡不痆5]。另選同期健康人40例作為對(duì)照組，男性26例，女性14例，年齡45～74歲，平均年齡為(60.88±10.25)歲。兩組研究對(duì)象性別和年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。研究對(duì)象簽署知情同意書。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 CT檢查 囑空腹飲水1000 mL，先對(duì)上腹部行CT平掃和增強(qiáng)。然后，行肝臟CT灌注掃描，使用GE256排螺旋CT機(jī)(美國GE公司)，行全肝平掃和增強(qiáng)，選擇CT灌注層面(包括門脈主干或其分支、腹主動(dòng)脈)，應(yīng)用造影劑碘海醇注射液(35 gI/100 mL)1 mL.kg-1，注射速率為4.5 mL/s。進(jìn)行多期同層動(dòng)態(tài)灌注掃描，時(shí)間為45 s，采用軸掃(Axial) 模式，掃描層厚5 mm，后重建到10 mm，掃描野為Large，電壓：120 kv，電流：60 mA，總曝光時(shí)間50 s。將重建后獲得的肝臟灌注圖像傳送到GE公司AW 4.6工作站，應(yīng)用 CT Perfusion 4D肝臟灌注軟件包處理肝臟灌注的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括平均通過時(shí)間(MTT)、肝動(dòng)脈分?jǐn)?shù)(HAF)、肝動(dòng)脈灌注量(HAP)、肝動(dòng)脈血容量(BV)和肝血流量(BF)等參數(shù)[6]。

2 結(jié)果

2.1 血吸蟲病性肝硬化患者腹部CT表現(xiàn) 血吸蟲病性肝硬化患者腹部CT檢查顯示，肝臟各葉比例失調(diào)，輪廓不規(guī)則，肝裂增寬，呈地圖樣表現(xiàn)，肝實(shí)質(zhì)密度彌漫性降低；肝臟內(nèi)部、門靜脈和腸系膜上靜脈可見高密度樣血吸蟲鈣化結(jié)節(jié)，門靜脈擴(kuò)張(圖1)。

圖1 血吸蟲病性肝硬化患者腹部CT表現(xiàn)

2.2 不同人群肝臟CT參數(shù)比較 與健康人比，肝硬化患者BF和BV降低(P<0.05)，而MTT、HAP和HAF顯著升高(P<0.05，表1)。

表1 不同人群肝臟CT參數(shù)比較

3 討論

常規(guī)CT檢查對(duì)肝纖維化與肝硬化程度的辨別度較低。隨著CT軟硬件技術(shù)的發(fā)展，CT灌注成像應(yīng)運(yùn)而生。CT灌注成像指的是無創(chuàng)性評(píng)價(jià)活體組織和器官血流灌注狀態(tài)的功能性影像學(xué)檢查方法。肝為雙重血供器官，而肝硬化的發(fā)展是漫長的過程。在這一過程中，肝臟血流動(dòng)力學(xué)的改變往往發(fā)生于形態(tài)改變之前。學(xué)界認(rèn)為門脈和肝總灌注量與肝硬化嚴(yán)重程度呈明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系。因此，通過分析肝臟CT灌注成像參數(shù)，可以提高對(duì)血吸蟲病性肝硬化患者肝硬化程度的診斷靈敏度和特異度。

當(dāng)患者感染血吸蟲后，其蟲卵可寄生于門靜脈系統(tǒng)，形成蟲卵肉芽腫，阻塞門靜脈主干及其分支，導(dǎo)致肝臟血液循環(huán)障礙，引發(fā)肝細(xì)胞脂肪變性、非特異性變性和萎縮[7，8]。此外，血吸蟲的慢性感染可刺激血吸蟲病性肝硬化患者免疫反應(yīng)和纖維組織增生。隨著蟲卵寄生和堵塞門脈系統(tǒng)，造成門靜脈主干及其分支周圍纖維化，形成肝硬化。病理學(xué)切片可見門脈系各級(jí)干支周圍有大小不一的白色纖維團(tuán)塊[9，10]。肝臟具有獨(dú)特的雙重血供，血流豐富，血吸蟲引起肝纖維化后導(dǎo)致肝臟血液循環(huán)障礙。CT灌注成像能夠定量分析不同血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，為更加精準(zhǔn)診斷提供了可能性。既往血吸蟲病性肝硬化的診斷多依賴于臨床、生化、病理學(xué)檢查等，后者存在創(chuàng)傷，而常規(guī)的影像學(xué)檢查對(duì)肝臟組織的診斷能力有限。鑒于不同的器官有著各自的血流特點(diǎn)，可呈現(xiàn)不同的灌注成像特征，而肝臟作為血流豐富的器官，由于病變導(dǎo)致血流發(fā)生變化時(shí)，其CT灌注成像也可顯示出不同的參數(shù)變化。本研究比較了血吸蟲病性肝硬化患者與健康人群肝臟CT灌注成像參數(shù)，顯示健康人BV和BF值顯著大于觀察組患者，而MTT、HAF和HAP值顯著低于觀察組患者。BV受血管的大小和毛細(xì)血管開放數(shù)量的影響，能反映局部區(qū)域的血流量。BF為單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)某組織的血容量，MTT指的是造影劑通過檢查區(qū)毛細(xì)血管的時(shí)間，肝HAF為肝動(dòng)脈灌注量與總肝灌注量的比值，HAP指的是單位時(shí)間內(nèi)流經(jīng)肝組織的血容量，即HAP=BF×HAF[11，12]。血吸蟲導(dǎo)致肝硬化發(fā)生時(shí)，一方面，由于肝內(nèi)細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生、結(jié)締組織增生以及假小葉的形成等損害了血管系統(tǒng)的原有血供特性，而伴隨著新生血管的生成，加重了門靜脈血流受機(jī)械性阻塞的程度[13]；另一方面，肝內(nèi)纖維組織和肝細(xì)胞增生影引發(fā)肝小葉內(nèi)血竇狹窄或閉塞，使得肝臟微循環(huán)變成了以再生結(jié)節(jié)為中心的雜亂的血管團(tuán)[14，15]。肝內(nèi)血管系統(tǒng)的改變最終引起門靜脈壓力增高，減少了門脈血流量，同時(shí)出現(xiàn)逆肝血流，CT灌注成像可顯示出肝臟和門脈系統(tǒng)的血流向、流速、流量等的改變。本研究中，血吸蟲病性肝硬化患者與健康對(duì)照組肝臟CT灌注成像參數(shù)出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，充分顯示了BV、BF、MTT、HAF和HAP均可作為直觀反映肝臟血流灌注的有效指標(biāo)。

本研究進(jìn)一步比較了不同Child-Pugh分級(jí)患者CT灌注成像參數(shù)的差異。臨床上，常采用Child-Pugh分級(jí)來量化評(píng)估血吸蟲病性肝硬化患者的肝臟儲(chǔ)備功能，分別從意識(shí)狀況、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白和凝血酶原時(shí)間5個(gè)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)總分的多少將肝硬化患者的肝臟儲(chǔ)備功能分為A、B、C三級(jí)，表示肝臟損害的不同嚴(yán)重程度[16]。CT形態(tài)學(xué)分級(jí)與Child-Pugh分級(jí)的正相關(guān)性，說明CT對(duì)肝硬化具有較好的診斷價(jià)值。在比較正常肝臟與不同Child-Pugh等級(jí)血吸蟲病性肝硬化CT血流成像參數(shù)時(shí)顯示，隨著Child-Pugh功能分級(jí)的變差，總體上肝臟BF和BV值均呈下降改變，而MTT、HAP、HAF值呈上升改變。肝臟血流豐富，存在一定的代償機(jī)制，因此當(dāng)肝臟發(fā)生輕度肝硬化或Child-Pugh分級(jí)處于A級(jí)時(shí)，由于肝臟自身的代償功能，盡管BF、BV、MTT、HAP和HAF值有波動(dòng)，但是與健康對(duì)照組相比，差異并非都存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。隨著Child-Pugh功能等級(jí)的變差，肝硬化程度亦隨著增高，肝內(nèi)纖維增生越發(fā)明顯，假小葉及再生結(jié)節(jié)形成顯著，對(duì)門靜脈和肝靜脈的分支壓迫增加，血管狹窄和堵塞加重，因?yàn)锽F和BV呈現(xiàn)較明顯的下降趨勢[17]。理論上，MTT值與肝硬化的程度和血管狹窄程度呈負(fù)相關(guān)，但是在本研究中，MTT值的改變與肝硬化和Child-Pugh分級(jí)呈同向改變，這是因?yàn)楫?dāng)重度血吸蟲病性肝硬化發(fā)生時(shí)，肝竇內(nèi)皮細(xì)胞上皮間連接遭受破壞，且無基底膜，血管通透性增高，使得造影劑在血管壁內(nèi)外可以自由移動(dòng)，故MTT值得以提高[18]。從這個(gè)角度上分析，MTT值越高，說明肝臟損害越嚴(yán)重。HAP反映的是肝動(dòng)脈灌注量占總肝灌注量的比例。本研究中HAP參數(shù)隨著Child-Pugh分級(jí)的提高亦出現(xiàn)增加趨勢，可能原因?yàn)楦斡不潭燃又貢r(shí)，能夠激發(fā)血吸蟲病性肝硬化患者肝臟的自身血流調(diào)節(jié)機(jī)制，使得血吸蟲病性肝硬化患者肝功能血流量代償性增加，而總肝灌注量在下降，因兩者比值出現(xiàn)升高改變[19，20]。值得注意的是，在肝硬化進(jìn)展的各個(gè)時(shí)期，其CT灌注成像可表現(xiàn)不同的變化。本研究存在的不足之處在于，由于實(shí)際條件的限制，未對(duì)不同病理學(xué)分期的血吸蟲病性肝硬化患者肝臟CT灌注成像進(jìn)行比較分析，因此未來尚需要進(jìn)一步的研究。

綜上所述，CT肝臟灌注成像參數(shù)分析可以為血吸蟲病性肝硬化患者提供較為準(zhǔn)確的診斷和功能評(píng)估，且具有速度快、操作安全等優(yōu)勢，對(duì)指導(dǎo)臨床治療和判斷治療效果具有重要的指導(dǎo)意義。