王 培，張 青，李 潁，顏學(xué)兵，丁 芹

肝衰竭是多種因素引起的嚴(yán)重肝臟損害，導(dǎo)致肝臟合成、解毒、代謝和生物轉(zhuǎn)化功能嚴(yán)重障礙或失代償，出現(xiàn)以黃疸、凝血功能障礙、肝性腦病、腹水和肝腎綜合征等為主要表現(xiàn)的一組臨床癥候群。在我國，慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)是最常見的肝衰竭類型[1]。據(jù)研究，ACLF患者短期病死率高達50%～90%[2]。在中國，大約82%ACLF患者是由乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染引起[3]。本研究旨在通過探索HBV相關(guān)的慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)患者預(yù)后的影響因素，建立一種基于紅細(xì)胞分布寬度(RDW)和中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)建立的短期預(yù)后預(yù)測模型，探討其臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2011年1月～2019年4月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收住的HBV-ACLF患者，納入患者符合《肝衰竭診治指南(2018年更新版)》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)HBV感染大于6個月；(2)在慢性肝病基礎(chǔ)上，由各種誘因引起以急性黃疸加深、凝血功能障礙為肝衰竭表現(xiàn)的綜合征，合并肝性腦病、腹水、電解質(zhì)紊亂、感染、肝腎綜合征、肝肺綜合征等并發(fā)癥，以及肝外器官功能衰竭；(3)黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常上限10倍或者每日上升≥17.1 μmol/L；(4)出血傾向，凝血酶原活動度(PTA)≤40%或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)≥1.5。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并甲型、丙型、戊型肝炎病毒、EB病毒、巨細(xì)胞病毒感染；②自身免疫性、膽汁淤積性、酒精性肝??；③合并肝癌等惡性腫瘤；④存在嚴(yán)重的循環(huán)、呼吸、血液、神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病；⑤合并妊娠；⑥隨訪期間死于其他非肝病因素者；⑦失訪者。

1.2 治療方法 所有患者入院后均給予內(nèi)科支持治療，主要包括血制品、護肝降酶、退黃、促肝細(xì)胞生長因子和核苷(酸)類似物抗病毒治療，部分患者接受血漿置換治療。

1.3 資料收集與模型計算 記錄患者入院當(dāng)天或第二天(24 h內(nèi))外周靜脈血檢驗結(jié)果，包括紅細(xì)胞分布寬度(RDW)、白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞(NEU)、淋巴細(xì)胞(LY)、血小板(PLT)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、PTA、INR、鈉離子(NA+)、肌酐(Cr)、甲胎蛋白(AFP)和HBV DNA。NLR=中性粒細(xì)胞(NEU)/淋巴細(xì)胞(LY)；終末期肝病模型(MELD)=3.8×ln[TBIL(mg/dl)]+11.2×ln(INR)+9.6×ln[Cr(mg/dl)]+6.4×病因(膽汁性或酒精性為0，其他為1)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入102例HBV-ACLF患者，男75例，女27例；平均年齡為(42.9±13.3)歲，其中>60歲的老年患者11例。依據(jù)90 d生存情況，本組生存48例，死亡54例(52.9%)。

2.2 影響HBV-ACLF患者預(yù)后的單因素分析 經(jīng)檢驗,生存組與死亡組患者性別和年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；死亡組感染、RDW、WBC、NEU、NLR、TBIL、INR、Cr、MELD均顯著高于生存組，而淋巴細(xì)胞(LY)、ALB、PTA和、Na+均顯著低于生存組(P<0.05，表1)。

表1 影響HBV-ACLF患者預(yù)后的單因素【】分析

2.3 影響HBV-ACLF患者預(yù)后的多因素分析 以死亡為因變量(死亡=1，生存=0)，將單因素分析發(fā)現(xiàn)的有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入多重共線性分析，對自變量賦值，采用進入法建立二元Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，RDW、NLR和MELD在模型中均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，均為影響患者死亡的獨立危險因素。我們還發(fā)現(xiàn)，RDW、NLR和MELD水平每增加一個單位，患者發(fā)生死亡的風(fēng)險將分別增加1.410倍、1.155倍和1.128倍(表2)。

表2 影響HBV-ACLF患者預(yù)后的多因素分析

2.4 建立預(yù)測HBV-ACLF患者預(yù)后的模型 根據(jù)多因素分析結(jié)果，最終選擇RDW、NLR和MELD 3個指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測HBV-ACLF患者的預(yù)后，建立預(yù)測HBV-ACLF患者短期預(yù)后的紅細(xì)胞分布寬度-中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值-終末期肝病模型【(red blood cell distribution width-neutrophil/lymphocyte ratio model (RNM) for end-stage liver disease]，計算公式為：Logit(P)=ln(P/1-P)=0.344×RDW+0.144×NLR+0.120×MELD-12.061，P為HBV-ACLF患者發(fā)生死亡的概率。繪制ROC曲線，比較RDW、NLR、MELD評分和RNM模型預(yù)測效能，結(jié)果顯示，RNM模型預(yù)測的AUC最大，其預(yù)測的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確性較高，其次分別為RDW、NLR和MELD評分，而MELD評分預(yù)測的AUC最小，預(yù)測效能最低(表3，圖1)。

表3 四指標(biāo)預(yù)測預(yù)后的ROC曲線分析

圖1 各指標(biāo)預(yù)測預(yù)后的ROC曲線

3 討論

ACLF是在慢性肝病基礎(chǔ)上的急性肝功能損傷，常與多器官功能衰竭和短期高病死率密切相關(guān)[4]。如何準(zhǔn)確預(yù)測ACLF患者預(yù)后一直以來都是肝病研究的熱點問題。研究與HBV-ACLF患者預(yù)后有關(guān)的預(yù)測模型更有意義。大量證據(jù)表明，ACLF的發(fā)生和發(fā)展與全身性炎癥反應(yīng)相關(guān)[5,6]。而NLR和RDW是全身系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物，可對臨床上許多疾病結(jié)局有預(yù)測作用[7，8]。

RDW本是反映外周血紅細(xì)胞大小形狀異變性的參考指標(biāo)。起初，它主要用于確定貧血的原因[9]。近年來，一系列研究證明了RDW可以作為多種疾病預(yù)后的獨立預(yù)測因子，例如肺癌[10]、肺動脈高壓[11]、周圍動脈疾病[12，13]、急性心肌梗死[14]和急性感染[15]。也有部分研究稱，HBV感染者外周血RDW水平升高，并且與肝損害的嚴(yán)重程度相關(guān)[16]。目前，關(guān)于RDW與肝衰竭預(yù)后的機制尚不完全明確。有研究指出，RDW的顯著變化可能是由各種異常引起的[9,15,17-20]，包括炎癥、氧化應(yīng)激、紅細(xì)胞破碎、營養(yǎng)狀況差和促紅細(xì)胞生成素功能異常。這些異常在慢性肝病患者中很常見，且與肝病的嚴(yán)重程度相關(guān)。因此，升高的RDW值可能與肝臟疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。通常認(rèn)為，HBV相關(guān)肝病患者的RDW升高是由于炎癥反應(yīng)引起的。據(jù)報道，炎癥反應(yīng)可能影響了機體骨髓功能和鐵代謝，炎性細(xì)胞因子可能會抑制RBC的成熟并誘導(dǎo)體積變大、稚嫩的網(wǎng)狀細(xì)胞進入外周血，從而導(dǎo)致RDW值升高[21]。

NEU和LY是WBC的主要組分，NLR是這兩者的比值，是易于獲得的生物標(biāo)記物[22]。且由于NLR是一個比值，故比單個白細(xì)胞參數(shù)相對更穩(wěn)定。目前，有關(guān)NLR與肝衰竭預(yù)后的關(guān)系國內(nèi)外已有較多研究。NLR是影響HBV-ACLF患者預(yù)后的獨立危險因素，可預(yù)測HBV-ACLF患者的短期預(yù)后[23]。據(jù)報道，NLR也是HBV相關(guān)ACLF或肝功能失代償患者死亡的獨立預(yù)測因素[24，25]。NLR 比值越高，HBV-ACLF患者的預(yù)后越差，短期病死率越高，其機制主要是與炎癥和機體免疫反應(yīng)有關(guān)。NEU和LY是人體免疫系統(tǒng)的兩個主要細(xì)胞成分，NEU水平能夠反映疾病進展過程中的炎癥狀態(tài)，而LY水平則反映受調(diào)節(jié)的免疫系統(tǒng)。兩者共同參與并在機體免疫防御系統(tǒng)中發(fā)揮著重要作用，為NLR用于預(yù)測ACLF患者預(yù)后提供了一定的理論依據(jù)。目前，廣泛接受的假說是，NLR水平升高是機體原發(fā)性損傷后潛在的急性全身性炎癥嚴(yán)重程度的反映。有研究指出，ACLF患者的預(yù)后與全身系統(tǒng)性炎癥的嚴(yán)重程度及功能障礙的器官數(shù)目直接相關(guān)。由于細(xì)菌感染、急性酒精性肝炎或其他誘因事件，ACLF會導(dǎo)致嚴(yán)重的全身性炎癥反應(yīng)，而器官衰竭的數(shù)量則與全身炎癥的程度直接相關(guān)。當(dāng)全身性炎癥反應(yīng)程度越重時，外周血液中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞數(shù)受到影響，繼而導(dǎo)致NLR比值變化。

在本研究中，我們主要分析了RDW和NLR在預(yù)測HBV-ACLF患者90 d預(yù)后中的作用，得出兩者均為預(yù)測HBV-ACLF患者 90 d預(yù)后的獨立危險因素，且與經(jīng)典的MELD評分具有良好的相關(guān)性，聯(lián)合兩者與MELD評分構(gòu)建的RNM模型具有更高的預(yù)測價值，高于經(jīng)典的MELD評分，說明此預(yù)測模型可提高對HBV-ACLF患者90 d死亡預(yù)測的準(zhǔn)確性，且RDW、NLR和MELD三者均可以通過血液學(xué)指標(biāo)直接獲取或簡單換算得來，不涉及主觀因素，操作方便?？梢?，此模型具有良好的臨床應(yīng)用價值。當(dāng)然，考慮到在本研究中納入的樣本量較小，且僅為單一中心病例，代表性有所不足，今后仍需繼續(xù)收集病例或與其他中心合作以增加樣本量，進一步驗證此模型的應(yīng)用價值。