余 姣，陳姬秀，薛建亞， 張彩虹

母嬰傳播是乙型肝炎病毒(HBV)感染主要的傳播途徑，產(chǎn)后24 h內(nèi)采取乙型肝炎免疫球蛋白和乙肝疫苗接種阻斷，仍有5%～10%阻斷失敗[1-2]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，在血清HBsAg和HBeAg均呈陽性的HBV攜帶高危母親，10%新生兒可能感染HBV[3]?，F(xiàn)有研究多認為母嬰傳播與HBV介導的免疫損傷有關(guān)[4-5]。輔助性T細胞(T helper cell，Th)是機體重要的免疫調(diào)節(jié)細胞，其中Th1型細胞(T helper type 1，Th1)分泌干擾素γ(interferon-γ，IFN-γ)，Th2型細胞(T helper type 2，Th2)分泌白細胞介素-4(interleukin-4，IL-4)和IL-10，其水平變化與機體HBV清除有關(guān)[6]，但有關(guān)免疫調(diào)節(jié)細胞與HBV母嬰傳播關(guān)系的研究尚不充分。本研究檢測了孕婦外周靜脈血和新生兒臍血IFNγ、IL-4和IL-10水平，分析了它們與HBV母嬰傳播的關(guān)系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核通過，選擇2017年8月～2019年7月我院診治的血清HBsAg陽性孕婦126例，納入人群診斷符合《傳染病學》的標準，均為單胎妊娠，血清HBV DNA≥1×106IU/ml。排除其他嗜肝病毒感染、脂肪肝、自身免疫性肝病、藥物性肝損傷、肝細胞癌、入組前6個月內(nèi)接受過免疫增強劑或免疫抑制劑治療、存在心、腎等臟器器質(zhì)性病變、存在妊娠合并癥、有早產(chǎn)或先兆流產(chǎn)史、胎兒先天畸形者。本組發(fā)生新生兒宮內(nèi)感染15例，宮內(nèi)未感染111例。按照年齡和性別配對及1:2的比例自宮內(nèi)未感染者中選擇30例作為分析對象，另選擇同期健康孕婦55例作為對照組，發(fā)生宮內(nèi)感染、未感染和健康人年齡、孕周、產(chǎn)次、體質(zhì)指數(shù)(BMI)等資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)?；颊呒捌浼覍俸徒】等撕炇鹬橥鈺?/p>

1.2 檢測方法和HBV母嬰傳播判斷 在孕婦入院時，抽取肘靜脈血2 ml，離心15 min，取上清液，置于低溫保存。在新生兒娩出后，立即在無菌條件下留取臍靜脈血4 ml，離心10 min，留血清。采用ELISA法測定血清IFN-γ、IL-4和IL-10水平(上海將來實業(yè)股份有限公司)；使用全自動化學發(fā)光分析儀檢測血清HBV標記物(武漢明德生物科技股份有限公司)；采用熒光定量PCR法測定HBV DNA。HBV母嬰傳播的判斷：在嬰兒6～12月齡時，采集靜脈血檢測HBV DNA或HBsAg，若任一項陽性為新生兒宮內(nèi)感染，反之為新生兒宮內(nèi)未感染。

表1 三組臨床資料比較

2 結(jié)果

2.1 三組孕婦血清IFNγ、IL-4和IL-10水平比較 宮內(nèi)感染組孕婦血清IFN-γ和IL-10水平顯著低于，而血清IL-4水平顯著高于宮內(nèi)未感染組或?qū)φ战M(P<0.05，表2)。

表2 三組孕婦血清細胞因子水平 比較

2.2 三組新生兒臍靜脈血細胞因子水平比較 三組新生兒臍靜脈血細胞因子水平比較無顯著性差異(P>0.05，表3)。

表3 三組新生兒臍靜脈血細胞因子水平比較

2.3 孕婦外周靜脈血細胞因子預測HBV母嬰傳播的價值情況 經(jīng)ROC顯示，孕婦外周靜脈血IFN-γ預測HBV母嬰傳播的AUC最大，為0.877，其截斷點≤782.36 pg/ml，預測的敏感度為100.0%，特異度為69.4%(表4，圖1)。

表4 孕婦外周靜脈血細胞因子預測HBV母嬰傳播價值分析

3 討論

Th1和Th2細胞是釋放細胞因子的主要細胞，其功能為調(diào)節(jié)機體特異性及非特異性免疫[7-10]。既往研究報道，Th1/Th2細胞不平衡應答可能是引起HBV感染慢性化及母嬰傳播機制之一，而Th1/Th2細胞不平衡應答又會影響相應細胞因子間平衡，進而引起疾病發(fā)生發(fā)展[11]。

IFNγ主要由Th1型細胞及自然殺傷(NK)細胞合成釋放，可促使Th1型細胞分化，上調(diào)相應免疫反應，起到抑制病毒復制、清除病毒的目的[12]。現(xiàn)有研究顯示，HBV DNA的下降始終伴隨IFNγ的增加[13]。本研究數(shù)據(jù)顯示，宮內(nèi)感染組孕婦外周靜脈血IFNγ低于對照組(P<0.05)，說明IFNγ水平變化與HBV清除有關(guān)，其可通過抑制肝細胞自身抗病毒機制，促使HBV DNA復制，誘發(fā)新生兒宮內(nèi)感染，與陶鵬輝[14]研究結(jié)果相近。IL-10、IL-4均由Th2型細胞產(chǎn)生，在免疫反應中，可抑制Th1型細胞因子產(chǎn)生，并促進體液免疫反應[15]。相關(guān)研究指出，在炎癥階段，IL-4可抑制其他趨化因子及炎癥因子生成，抑制HBV DNA復制及HBsAg生成[16]。另有研究發(fā)現(xiàn)，血清IL-10在HBV感染者中呈低表達，可作為評估慢性乙型肝炎病情嚴重程度的指標之一[17]。本研究結(jié)果顯示，宮內(nèi)感染組孕婦外周靜脈血IL-10水平低于對照組，而血清IL-4水平高于對照組(P<0.05)，說明Th2型細胞因子可抑制Th1型細胞因子應答，導致機體無法有效清除HBV感染肝細胞，造成HBV感染持續(xù)，而上述情況可進一步加大Th1/Th2細胞間失衡，導致胎兒HBV宮內(nèi)感染。由此可見，Th1型和Th2型分泌不同細胞因子之間呈相互抑制關(guān)系，隨IL-4水平升高，IFNγ水平降低，機體抗病毒作用減弱，胎兒出現(xiàn)HBV母嬰垂直傳播。

新生兒免疫功能尚未發(fā)育完全，其B淋巴細胞及T淋巴細胞功能低下，細胞因子及抗體產(chǎn)生低下，故胎兒更易感染多種病毒[18,19]。同時新生兒可能會產(chǎn)生免疫耐受，無法及時有效清除HBV，從而導致HBV感染持續(xù)及慢性化。本研究中宮內(nèi)感染組、宮內(nèi)未感染組、對照組新生兒臍靜脈血IFNγ、IL-4、IL-10水平比較，無顯著性差異，且上述細胞因子水平低于孕婦外周靜脈血細胞因子水平。由此可見，HBV母嬰傳播的預防關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于孕婦。ROC結(jié)果顯示，孕婦外周靜脈血IFNγ、IL-4、IL-10均具有預測價值，且IFNγ預測的AUC最大，為0.877，提示可通過檢測孕婦外周血IFNγ、IL-4、IL-10水平，評估母體免疫狀態(tài)及其對HBV清除能力，預測胎兒HBV宮內(nèi)感染可能性。

進一步研究發(fā)現(xiàn)，無產(chǎn)前阻斷、疫苗接種時間出生后24 h后、孕婦外周靜脈血IFNγ≤1000 pg/ml、IL-4>40 ng/L、IL-10≤70 pg/ml均為HBV母嬰傳播危險因素(P<0.05)。產(chǎn)前阻斷研究已見報道，產(chǎn)前注射液乙型肝炎免疫球蛋白，能顯著降低HBV宮內(nèi)感染[20]。另有研究證實，新生兒于出生后24 h內(nèi)接種乙肝疫苗，產(chǎn)生的血清免疫效價最高，能更為有效阻斷HBV母嬰傳播?？梢娦律鷥航臃N乙肝疫苗時間越早，預防效果越好。還需注意的是，孕婦外周靜脈血IFNγ、IL-4、IL-10水平變化受病情嚴重程度、機體免疫功能影響較大，臨床實際中除積極進行HBV感染治療外，還需根據(jù)孕婦實際情況制定運動及飲食方案，如散步、廣播體操，避免含跳、跑等大量使用腰腹運動項目，飲食方面以高蛋白質(zhì)(煮雞蛋、喝酸奶、吃奶片)、新鮮瓜果蔬菜(菠菜、茼蒿、生菜、蘋果、葡萄)為主，少食桃子、哈密瓜、西瓜等易引起腹瀉水果及桂圓、荔枝等易引起大便干燥水果，旨在加強孕婦營養(yǎng)，增強其免疫功能。

此外，在胎兒期及新生兒期，進行多次血清學檢測較為困難，可能導致觀察研究難以按照計劃進行，故建議對胎兒及新生兒HBV宮內(nèi)感染的重點應放在孕婦管理，同時還應進行大樣本研究，明確如何調(diào)節(jié)孕婦體內(nèi)細胞因子水平來阻斷HBV母嬰傳播，尋找降低HBV宮內(nèi)感染的新途徑。