陸文敏 林宗航 蘇適夷 唐瓊琳 張雪影

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院< 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院> 麻醉科 廣東 清遠(yuǎn) 511520）

有效的分娩鎮(zhèn)痛能夠極大緩解孕婦在分娩時(shí)的痛苦，同時(shí)對(duì)于產(chǎn)婦的分娩結(jié)局并不會(huì)產(chǎn)生任何的不良影響[1]。有研究者認(rèn)為在分娩潛伏期過早使用分娩鎮(zhèn)痛會(huì)延長產(chǎn)程，提升剖宮產(chǎn)率和增加縮宮素的使用率，而有其他的研究者則認(rèn)為在宮頸擴(kuò)張的早期使用分娩鎮(zhèn)痛并不會(huì)提升剖宮產(chǎn)率和縮宮素的使用[2]。本文就羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼在第一產(chǎn)程潛伏期使用無線鎮(zhèn)痛系統(tǒng)硬膜外間歇脈沖注藥方式進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，探討其對(duì)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛效果，不同產(chǎn)程所需時(shí)間以及母嬰的影響，為臨床分娩鎮(zhèn)痛治療提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知患者有關(guān)內(nèi)容及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。選擇2019 年1 月—5 月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院收治的擬經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦120 例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎，足月（37 ～40 周）；（2）年齡18 ～35 歲、（3）ASA 分級(jí)Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重的妊高癥和心肺疾病；（2）BMI ＞35kg/m2；（3）嚴(yán)重肝腎功能損害者；（4）椎管內(nèi)麻醉禁忌證；（5）胎兒發(fā)育不良或畸形；（6）對(duì)局麻藥或者舒服太尼過敏等。

1.2 麻醉及分娩鎮(zhèn)痛方法

入選病例根據(jù)分娩鎮(zhèn)痛時(shí)宮口開大的程度分為A 組和B 組，各60 例。A 組產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程后并且宮口＜3cm 時(shí)開始進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，B 組產(chǎn)婦宮口≥3cm 時(shí)進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，二組均選擇L3-4 硬膜外穿刺，硬膜外的鎮(zhèn)痛藥物均為0.5μg/ml 舒芬太尼和0.125%羅哌卡因混合液[3-4]。首次劑量為10 ～12ml 進(jìn)行無線鎮(zhèn)痛系統(tǒng)硬膜外間歇脈沖自控鎮(zhèn)痛，脈沖頻率1 次/h，每次劑量5ml，注藥速率360ml/h，PCA 劑量5ml，鎖定時(shí)間為30min，鎖定極量15ml/h。兩組患者均在宮口8 ～9cm 時(shí)（第一產(chǎn)程末期）停藥，在第二產(chǎn)程結(jié)束以后再開啟硬膜外間歇脈沖自性鎮(zhèn)痛，分娩結(jié)束以后將硬膜外導(dǎo)管拔除。[5]

1.3 觀察指標(biāo)

兩組產(chǎn)婦一般資料，記錄兩組產(chǎn)婦不同產(chǎn)程的VAS 評(píng)分，兩組第一、第二、第三產(chǎn)程持續(xù)時(shí)間，新生兒1min 和5min 時(shí)的Apgar 評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

兩組產(chǎn)婦年齡，孕周，身高，體重，BMI 指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞ 0.05），見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（±s）

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（±s）

A 組 60 25±2.2 38±2.6 158±1.2 65±2.5 26±1.0 B 組 60 26±2.3 38±3.0 157±1.1 64±2.2 26±1.3 P

2.2 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果VAS 評(píng)分情況

A 組在第一產(chǎn)程潛伏期VAS 評(píng)分顯著低于B 組（0.6±0.2）VS（9.5±0.3）分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他時(shí)間兩組VAS 評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦不同產(chǎn)程VAS 評(píng)分情況（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦不同產(chǎn)程VAS 評(píng)分情況（±s）

注：與B 組比較，＃P ＜0.05。

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2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間和新生兒Apgar 評(píng)分情況

兩組（A組VS B組）產(chǎn)婦第一產(chǎn)程所需時(shí)間（308.55±48.25）VS（303.22±51.39）min、潛伏期所需時(shí)間（35.92±9.01）VS（38.98±8.22）min、活躍期所需時(shí)間（4.29±0.46）VS（4.18±0.53）min 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同時(shí)段新生兒Apgar 評(píng) 分，1min（9.64±0.51）VS（9.56±0.64）分、5min（9.97±0.22）VS（9.95±0.42）分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦不同產(chǎn)程的時(shí)間以及新生兒Apgar 評(píng)分比較（±s）

表3 兩組產(chǎn)婦不同產(chǎn)程的時(shí)間以及新生兒Apgar 評(píng)分比較（±s）

A 組 60 308.55±48.25 35.92±9.01 4.29±0.46 9.64±0.51 9.97±0.22 B 組 60 303.22±51.39 38.98±8.22 4.18±0.53 9.56±0.64 9.95±0.42 P 0.746 0.583 0.536 0.417 0.629

3.討論

產(chǎn)婦在分娩的過程中疼痛都是難以忍受的，過度的產(chǎn)程疼痛是產(chǎn)后抑郁的一個(gè)高危因素[6]。疼痛的普遍性和強(qiáng)度與產(chǎn)婦解剖生理和精神因素都有一定的聯(lián)系，這主要是由于宮頸管的進(jìn)行性縮短、子宮肌纖維缺血、腹膜受到牽拉等造成內(nèi)臟疼痛，在第一產(chǎn)程的活躍期疼痛更加顯著。與此同時(shí)，由于患者精神緊張，存在恐懼、焦慮等情況，這因素都會(huì)降低痛閾，增加神經(jīng)介質(zhì)分泌。因此，在潛伏期適當(dāng)?shù)膶?duì)產(chǎn)婦進(jìn)行疼痛緩解措施，降低疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，改善母體和胎兒的氧供需平衡，能夠最大限度降低對(duì)于母體和嬰兒產(chǎn)生的不良影響，而且能有效降低產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率，這對(duì)產(chǎn)婦和新生兒都有益處[7]。

羅哌卡因是一種長效的局部麻醉藥，其對(duì)于心臟和中樞神經(jīng)的毒性作用比較小，濃度低時(shí)會(huì)分離運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，在起到良好鎮(zhèn)痛效果時(shí)不對(duì)肌力產(chǎn)生影響，而且對(duì)子宮胎盤血流也沒有較大的影響，臨床上廣泛應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉和分娩鎮(zhèn)痛。舒芬太尼在臨床當(dāng)中血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性更高，惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率較低，在分娩鎮(zhèn)痛中更加適用。有研究表明，注入硬膜外腔隙的藥液分布并非一致，與傳統(tǒng)持續(xù)輸注相比，間歇單次注射給藥壓力更高，更易于藥液分布，有利于改善局麻藥的擴(kuò)散[8]。蘇仙[9]等人研究發(fā)現(xiàn)硬膜外間歇脈沖注入技術(shù)可以安全用于孕婦自控硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，且比連續(xù)硬膜外輸注效果更好，故本次采取無線鎮(zhèn)痛系統(tǒng)硬膜外間歇脈沖注入技術(shù)進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛。

在第一產(chǎn)程潛伏期使用羅哌卡因和舒芬太尼混合液進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，能夠安全有效降低疼痛評(píng)分而不影響產(chǎn)程[10]，但較少有研究使用無線鎮(zhèn)痛系統(tǒng)硬膜外間歇脈沖注藥的方法用于第一產(chǎn)程潛伏期與活躍期之間的效果比較。本結(jié)果顯示，在第一產(chǎn)程潛伏期時(shí)，A 組產(chǎn)婦的VAS 評(píng)分顯著低于B 組，改善產(chǎn)婦的緊張焦慮狀態(tài)，讓產(chǎn)婦能夠保持充足的休息時(shí)間和能量攝入，進(jìn)而增強(qiáng)其經(jīng)陰道分娩的信心[11]。此外，子宮頸、盆底肌肉的松弛都使宮頸的擴(kuò)張加速，降低運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯，對(duì)子宮的血流和活動(dòng)起到明顯的改善作用，這對(duì)產(chǎn)程的進(jìn)展十分有利。兩組產(chǎn)婦的不同產(chǎn)程所需時(shí)間、新生兒娩出后1min、5min Apgar 評(píng)分均無顯著差異（P＞0.05），安全性較高，表明第一產(chǎn)程潛伏期使用羅哌卡因和舒芬太尼混合液進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程和母嬰分娩的結(jié)局均無明顯影響。

綜上所述，羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼在第一產(chǎn)程潛伏期宮口開大＜3cm 時(shí)使用無線鎮(zhèn)痛系統(tǒng)硬膜外間歇脈沖注藥的分娩鎮(zhèn)痛可減少產(chǎn)婦第一產(chǎn)程潛伏期的疼痛，但對(duì)產(chǎn)程和母嬰分娩的結(jié)局均無明顯影響，具有一定臨床意義。