楊小敏

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科 重慶 400016）

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是包括深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）兩種類型的一組疾??；文獻(xiàn)報道，神經(jīng)外科圍手術(shù)期患者DVT、PE的發(fā)病率均較高[1,2]。有研究發(fā)現(xiàn)，藥物抗凝并不增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險[3,4]，然而對于神經(jīng)外科而言，藥物抗凝導(dǎo)致的出血風(fēng)險可能會帶來嚴(yán)重的并發(fā)癥，目前就神經(jīng)外科圍手術(shù)期并發(fā)肺栓塞患者抗凝藥物時機(jī)、抗凝藥物劑量的選擇沒有統(tǒng)一的指南或者專家共識作為參考。因此，本文分析圍手術(shù)期并發(fā)肺栓塞患者的診治過程為早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療神經(jīng)外科圍手術(shù)期并發(fā)肺栓塞患者提供治療參考。

1.資料與方法

1.1 研究對象

選取2017 年1 月—2018 年12 月我院收治的圍手術(shù)期并發(fā)肺栓塞的患者32 例，男20 例，女12 例，平均年齡56.81±11.83 歲，其中50 ～60 歲20 例，＞60 歲12 例；既往有梗死病史4 例，糖尿病患者8 例，高血壓病史20 例，冠心病史4 例，肺部基礎(chǔ)疾病2 例（6.25%）。動脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血8 例，腦出血14 例，腦膜瘤3 例，腦積水2 例，帕金森1 例，重型顱腦損傷4 例。所有患者完善GCS 評分和Wells 量表評分。住院患者如出現(xiàn)呼吸困難、氣促、氧飽和下降，懷疑肺栓塞時如病情無禁忌癥均行CT 肺動脈成像明確有無肺栓塞；如住院期間未出現(xiàn)上述不適，Well 量表評分≥2 分以上的患者住院每天復(fù)查D-二聚體，Well 量表評分小于2 分的患者則住院每3 天復(fù)查D-二聚體，所有患者每7 天完善雙下肢血管彩超進(jìn)行深靜脈血栓篩查，有深靜脈血栓患者常規(guī)進(jìn)行CT 肺動脈成像明確有無肺栓塞。所有肺栓塞患者完善心肌酶譜、心臟彩超檢查后根據(jù)2018 年《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》評估均為低危。經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

32 例患者中有4 例因存在新發(fā)顱內(nèi)出血風(fēng)險和2 例在出血急性期未接受依諾肝素鈉注射液抗凝治療；其余26 例肺栓塞患者均予以依諾肝素鈉注射液（克賽，法國安萬特制藥公司）抗凝治療，抗凝劑量根據(jù)2018 年《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》，采用依諾肝素鈉注射液1mg/Kg，q12h，皮下注射。

1.3 觀察指標(biāo)

對患者消化道出血、新發(fā)顱內(nèi)出血情況、死亡例數(shù)、抗凝后每三天采集兩組患者空腹肘靜脈血10ml，送檢我院檢驗科測定血常規(guī)、凝血、肝腎功及D 二聚體。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期患者情況

32 例患者中有2 例自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血及重型顱腦損傷未行手術(shù)治療，余30 例均行相應(yīng)手術(shù)治療；未行手術(shù)的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者臥床15 天，重型顱腦損傷患者臥床76 天，行手術(shù)的30 例患者中位臥床天數(shù)46 天，臥床46 天的患者有3例（10%）。32 例患者中GCS 評分大于13 分患者5 例（15.6%），9 ～12 分患者12 例（37.5%），小于等于8 分患者15 例（46.87%）。

2.2 肺栓塞發(fā)生情況

32 例圍手術(shù)期并發(fā)肺栓塞患者行Wells 量表評分，Wells量表肺栓塞危險度評分小于1 分患者0 例（0%），1 ～2 分患者8 例（25%），2 ～6 分患者24 例（75%），大于6 分患者0 例（0%）。32 例患者中無癥狀肺栓塞患者有28 例（87.5%），有4 例（12.5%）患者存在氣促及氧飽和度下降，32 例血流動力學(xué)均穩(wěn)定，完善心肌酶譜及床旁心臟彩超后危險分層均為低危。無癥狀肺栓塞患者28 例中有16 例系我科每天復(fù)查D-二聚體升高時行雙下肢血管彩超及CT 肺動脈成像檢查發(fā)現(xiàn)有肺栓塞，有12 例系我科每住院7 天完善雙下肢血管彩超提示有單側(cè)或雙側(cè)下肢肌間靜脈血栓形成后行CT 肺動脈成像檢查確診肺栓塞。32 例圍手術(shù)期并發(fā)肺栓塞患者中位發(fā)病時間為入院后第8 天，其中發(fā)生在入院后第 8天的患者有 6 例，所占比例（18.75%）最高，小于8 天者13 例，8 ～14 天者5 例，大于14 天者8 例。32 例圍手術(shù)期并發(fā)肺栓塞患者發(fā)現(xiàn)肺栓塞時D-二聚體（10.39±6.61）ug/ml 較入院時D-二聚體（4.25±6.87）ug/ml 升高明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥及預(yù)后情況

32 例患者中26 例使用依諾肝素鈉注射液抗凝治療，其中26 例抗凝治療患者中3 例患者（11.53%）出現(xiàn)消化道出血,僅1例（3.84%）新發(fā)顱內(nèi)出血，1 例發(fā)生血小板減少，抗凝治療前的血小板為202×109/L，經(jīng)抗凝治療9 天后降至91×109/L 后繼續(xù)抗凝直至出院，血小板一直在90×109/L 左右，其余患者抗凝隨訪至出院當(dāng)日未見血小板下降、肝腎功異?；蛟挟惓＜又丶澳惓；蛟挟惓＜又?。未進(jìn)行抗凝治療的6 例患者中1 例患者（16.66%）出現(xiàn)消化道出血，1 例（16.66%）新發(fā)顱內(nèi)出血。32 例患者中27 例（84.37%）好轉(zhuǎn)，5 例（15.63%）患者死亡。見表1。

表1 抗凝治療與未抗凝治療的并發(fā)癥及預(yù)后分析[n(%)]

3.討論

3.1 神經(jīng)外科圍手術(shù)期并發(fā)肺栓塞患者常規(guī)篩查方法

D-二聚體在肺栓塞診斷與排除診斷中扮演重要的角色，它對纖溶蛋白溶解活性有高度敏感性，大部分肺栓塞患者的D 二聚體均有不同程度升高，且升高程度與病死率呈正相關(guān)，因此D-二聚體對靜脈血栓栓塞癥有很好的預(yù)測作用[5-7]。

下肢血管彩超可以迅速排查有無下肢深靜脈血栓形成，為肺栓塞的確診和排查提供可靠依據(jù)。本文發(fā)現(xiàn)神經(jīng)外科圍手術(shù)期并發(fā)低危組肺栓塞的患者大多數(shù)為無癥狀肺栓塞，主要通過我科行D-二聚體和下肢血管彩超常規(guī)篩查后再行CT 肺動脈成像確診，且發(fā)現(xiàn)肺栓塞確診時的D-二聚體顯著高于入院初D-二聚體。有報道提示應(yīng)該推薦在神經(jīng)外科住院患者日常管理中，把D-二聚體和下肢血管彩超檢查作為有無肺栓塞的篩查方法；另有研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)外科住院患者圍手術(shù)期應(yīng)該把D-二聚體作為常規(guī)篩查是否并發(fā)肺栓塞，且并發(fā)肺栓塞的時間分別是住院后第7 天和第10 天[8-10]。本文發(fā)現(xiàn)肺栓塞發(fā)生中位時間為第8 天，與之前研究相似，神經(jīng)外科圍手術(shù)期并發(fā)肺栓塞大多數(shù)發(fā)生在住院后1周左右。有研究發(fā)現(xiàn)Wells 評分小于1 分可以排除創(chuàng)傷患者并發(fā)DVT 可能[11,12]，本文所有患者Wells 量表評分均大于1 分。因此對于神經(jīng)外科圍手術(shù)期患者，尤其是Wells 評分大于1 分且住院后1 周左右，建議常規(guī)檢查D-二聚體和下肢血管彩超以篩查是否存在深靜脈血栓形成或者肺栓塞。

3.2 抗凝藥物使用的時機(jī)和劑量

目前對于神經(jīng)外科圍手術(shù)期并發(fā)低危組肺栓塞是否需要抗凝、什么時候抗凝及抗凝劑量沒有統(tǒng)一的指南或者專家共識作為參考。研究發(fā)現(xiàn)對于嚴(yán)重腦外傷患者于住院24 小時內(nèi)予以低分子肝素抗凝并未增加顱內(nèi)出血風(fēng)險；研究發(fā)現(xiàn)使用頭顱CT 監(jiān)測提示顱內(nèi)出血灶穩(wěn)定的情況下，伊諾肝素1mg/Kg bid 抗凝治療顱內(nèi)出血患者是可行的。本文32 例患者中有4 例因存在新發(fā)顱內(nèi)出血風(fēng)險和2 例在出血急性期（出血7 天內(nèi)）未接受依諾肝素鈉注射液抗凝治療。接受依諾肝素鈉注射液抗凝治療的患者和非抗凝治療的患者并發(fā)癥和病死率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即抗凝治療不增加神經(jīng)外科圍手術(shù)期并發(fā)肺栓塞患者出血風(fēng)險和死亡風(fēng)險?；诖耍瑢τ跓o新發(fā)顱內(nèi)出血風(fēng)險和非出血急性期的神經(jīng)外科圍手術(shù)期并發(fā)肺栓塞患者予以依諾肝素鈉注射液1mg/Kg bid抗凝治療是可行的。

本文是回顧性分析，且樣本較小，未進(jìn)一步分析患者基礎(chǔ)疾病對并發(fā)肺栓塞及抗凝效果的影響，可進(jìn)一步行前瞻性大樣本的研究。