陳旗濱, 陳紅萍, 洪丹, 毛慧萍

臺(tái)州市第一人民醫(yī)院 1EICU, 2全科病區(qū), 3護(hù)理部(浙江臺(tái)州 318020)

數(shù)據(jù)顯示，EICU行機(jī)械通氣患者的誤吸發(fā)生率達(dá)38.30%～45.00%，而誤吸是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1-3]。2016年，美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的指南指出，對(duì)于機(jī)械通氣等誤吸風(fēng)險(xiǎn)高者，建議改變喂養(yǎng)層級(jí)，放置幽門(mén)后喂養(yǎng)通路[4]。經(jīng)鼻腸管置管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，一方面可以為機(jī)體提供充足的營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，另一方面可減少機(jī)械通氣患者返流、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生，降低VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其對(duì)提高急危重癥患者的救治成功率、縮短入住EICU的時(shí)間具有重大價(jià)值[5-6]。傳統(tǒng)鼻腸管置管需在胃鏡、X線引導(dǎo)下實(shí)施，雖然置管成功率高，但需將EICU機(jī)械通氣患者轉(zhuǎn)運(yùn)至內(nèi)鏡室或放射科，存在轉(zhuǎn)運(yùn)途中心律失常、肺不張、低氧血癥、心搏驟停等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和有創(chuàng)操作或射線危害風(fēng)險(xiǎn)[7]。近年來(lái)，隨著盲插鼻腸管技術(shù)的實(shí)施，在EICU病房患者中放置鼻腸管的成功率逐漸提升，達(dá)88.90%～90.50%[8-9]。但數(shù)據(jù)顯示，急診重癥腦卒中機(jī)械通氣患者吞咽障礙發(fā)生率達(dá)30%～65%，無(wú)法配合吞咽，極大地增加了盲插鼻腸管置管的難度[10]。此外，各種鼻腸管的材質(zhì)、結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)不同，亦可能會(huì)影響置管效果。既往臨床上常規(guī)使用的“螺旋形”鼻腸管置管相對(duì)困難，置管成功率僅約為57.00%[11]。而新型“子彈頭”鼻腸管，因管道的特殊性，不易發(fā)生管子脫離胃壁進(jìn)入，且管道尖端遇阻力可以自行轉(zhuǎn)彎，因而置管成功率高。本研究重點(diǎn)比較了傳統(tǒng)“螺旋形”與新型“子彈頭”兩種不同種類的鼻腸管置管在EICU重癥腦卒中機(jī)械通氣患者中的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院EICU病房自2018年5月至2019年6月收治的行床邊徒手留置鼻腸管的重癥腦卒中機(jī)械通氣患者作為觀察對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組30例。兩組性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腦卒中類型、GCS評(píng)分、NIHSS評(píng)分等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，且均符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[12]中關(guān)于腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)發(fā)病后24 h內(nèi)入院；(3)入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)>7分，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分>15分；(4)均有幽門(mén)后喂養(yǎng)適應(yīng)證；(5)患者家屬知情，并同意參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有鼻咽部出血、腫瘤等無(wú)法經(jīng)鼻置管者；(2)伴有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、貧血者；(3)伴有嚴(yán)重的消耗性疾病者；(4)有消化道手術(shù)史者；(5)伴有食管靜脈曲張、消化道出血、空腸及遠(yuǎn)端腸道存在穿孔、腸梗阻、嚴(yán)重腸道吸收障礙或者急腹癥者；(6)對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑過(guò)敏者。

1.3 方法 觀察組給予新型“子彈頭”鼻腸管置管：(1)人員及所用物品：置管小組由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)小組成員組織成立，人員包括主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師1名、副主任護(hù)師1名、主管護(hù)士2名，均接受過(guò)鼻腸管置管相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)，且均有豐富經(jīng)驗(yàn)。置管所需物品包括“子彈頭”鼻腸管(浙江簡(jiǎn)成醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)規(guī)格：NT111-12，長(zhǎng)度140 cm)、甲氧氯普胺片10 mg、50 mL注射器、聽(tīng)診器等。(2)患者準(zhǔn)備：排空胃內(nèi)容物，靜脈推注鹽酸甲氧氯普胺注射液10 mg，等待10 min。(3)鼻腸管準(zhǔn)備：關(guān)閉側(cè)孔，將NT111-12鼻腸管放入彎盤(pán)，將導(dǎo)管放入，并裝200 mL生理鹽水對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行浸泡，用注射器往管腔內(nèi)注入生理鹽水50 mL，產(chǎn)品外端與內(nèi)腔采用潤(rùn)滑劑進(jìn)行激活處理。(4)置管步驟：取半坐臥位，經(jīng)鼻置管入胃內(nèi)后，經(jīng)導(dǎo)管抽取胃液或聽(tīng)診有氣過(guò)水聲，證實(shí)導(dǎo)管在胃內(nèi)，隨后取右側(cè)半坐臥位，用50 mL注射器經(jīng)鼻腸管注入生理鹽水50 mL，順著患者的呼吸以每2～3 s推進(jìn)0.50 cm的速度緩慢、輕柔的、不間斷的推進(jìn)力推送導(dǎo)管，每推進(jìn)1～2 cm用注射器向鼻腸管內(nèi)緩慢注入生理鹽水1～2 mL，置管至110～120 cm。如置入有阻力，需保持輕柔的推進(jìn)力，待阻力減小后繼續(xù)推進(jìn)。由導(dǎo)管尾端注入生理鹽水20 mL，抽出導(dǎo)絲，固定，并行床旁腹部X線檢查，確認(rèn)鼻腸管位置。置管過(guò)程中均全程行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化。

對(duì)照組給予“螺旋形”鼻腸管置管：置管過(guò)程中分主動(dòng)置管過(guò)幽門(mén)法與被動(dòng)等待過(guò)幽門(mén)法，主動(dòng)置管法：先將導(dǎo)絲撤出約25 cm再置管，并取出導(dǎo)絲，然后再進(jìn)行注水等操作。被動(dòng)等待法是不撤出導(dǎo)絲，直接置管，然后在鼻腸管近端連接注射器，向胃腔進(jìn)行推注，并邊緩慢推注溫水，邊輕柔送管。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 置管長(zhǎng)度、置管位置、置管成功率 進(jìn)行床旁腹部X線檢查，確認(rèn)置管長(zhǎng)度與位置，包括空腸處、十二指腸水平部、十二指腸-空腸屈曲處、幽門(mén)后。統(tǒng)計(jì)兩組置管成功率，置管成功的標(biāo)準(zhǔn)為：置管頭端過(guò)幽門(mén)。置管成功率=(空腸處+十二指腸水平部+十二指腸-空腸屈曲處+幽門(mén)后)例數(shù)/總置管例數(shù)×100%。

1.4.2 置管時(shí)間、置管成本 記錄從鼻腸管頭端進(jìn)入鼻腔開(kāi)始計(jì)時(shí)，至拔出導(dǎo)絲固定導(dǎo)管結(jié)束的時(shí)間。計(jì)算藥品費(fèi)、材料費(fèi)、注射費(fèi)和特檢費(fèi)，以評(píng)估成本。

1.4.3 置管安全性 置管過(guò)程中均全程行心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化，并記錄置管相關(guān)不良反應(yīng)，包括心率增快、低氧血癥、高/低血糖、鼻腔出血、誤入氣管等。

2 結(jié)果

2.1 兩組置管長(zhǎng)度、置管位置、置管成功率比較 觀察組置管長(zhǎng)度明顯長(zhǎng)于對(duì)照組(t=3.559，P=0.001)，置管成功率明顯高于對(duì)照組(2=4.320,P=0.038)，見(jiàn)表2。

表2 兩組置管長(zhǎng)度、置管位置、置管成功率比較 例(%)

2.2 兩組置管時(shí)間、置管成本比較 觀察組置管時(shí)間、置管成本均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組置管時(shí)間、置管成本比較

2.3 兩組置管過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組置管過(guò)程中不良反應(yīng)總發(fā)生率為3.33%，明顯低于對(duì)照組的23.33%(2=5.192,P=0.023)，見(jiàn)表4。

表4 兩組置管過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

3.1 EICU機(jī)械通氣患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要性 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證的患者進(jìn)入EICU的24～48 h開(kāi)始實(shí)施的一種營(yíng)養(yǎng)支持手段，其有利于保持患者腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，滿足代謝需求，減少細(xì)菌移位及感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后[13-16]。資料指出，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)是目前救治急危重癥患者的三大技術(shù)之一，尤其對(duì)EICU重癥腦卒中患者，因存在意識(shí)障礙、吞咽功能障礙，無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，且機(jī)體處于應(yīng)激性高分解狀態(tài)，能量消耗增加，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)19.20%～35.00%，而營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生往往導(dǎo)致患者出現(xiàn)消瘦、抵抗力減弱、感染等一系列并發(fā)癥，影響神經(jīng)功能康復(fù)，甚至可造成死亡[17-22]。而快速、安全、有效的進(jìn)行鼻腸管置管是實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)鍵。

3.2 盲插鼻腸管置管的優(yōu)勢(shì) 當(dāng)前，臨床上主要存在4種鼻腸管置管法，分別為外科術(shù)中置入法、經(jīng)X線透視引導(dǎo)法、內(nèi)鏡下引導(dǎo)法和盲插法，前3種方法雖然置管成功率高，但置管需在術(shù)中放置或?qū)⒒颊咿D(zhuǎn)運(yùn)至放射室或胃鏡室，即需借助特定設(shè)備，或需在特定場(chǎng)合下進(jìn)行，往往會(huì)增加危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中及在外檢查過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)，加上有輻射等，可能會(huì)造成侵襲性傷害，增加患者痛苦，且置管成本較高[23]。盲插法即利用患者胃蠕動(dòng)功能或腸胃道存在的部分功能，徒手置入營(yíng)養(yǎng)管，使其到達(dá)空腸，在操作結(jié)束后再使用床旁X線設(shè)備觀察置管情況，確保置管成功[8]。盲插法能夠避免上述3種置管法的不足，且隨著盲插法的開(kāi)展，置管成功率大大提高。但鼻腸管置管的材質(zhì)、結(jié)構(gòu)和特點(diǎn)不同，可能會(huì)影響置入效果。

3.3 新型“子彈頭”鼻腸管置管的作用 對(duì)于盲插法，當(dāng)前臨床上使用較多的為“螺旋形”導(dǎo)管，但置管過(guò)程中一般采取被動(dòng)等待法，耗時(shí)長(zhǎng)，且取決于胃腸動(dòng)力，不適合胃腸動(dòng)力紊亂者。而主動(dòng)置管法相對(duì)困難，對(duì)操作醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)要求高，且成功率較低[24]。而新型“子彈頭”鼻腸管因管道的特殊性，在一定手法操作下，不易發(fā)生管子脫離胃壁進(jìn)入，且管道尖端遇阻力可自行轉(zhuǎn)彎，只需經(jīng)一定的手法培訓(xùn)及經(jīng)驗(yàn)累積，置管成功率高，且留置省時(shí)，操作簡(jiǎn)單便捷，無(wú)轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)人體放射性危害，對(duì)生命體征不穩(wěn)定，不適合轉(zhuǎn)運(yùn)而又迫切需要營(yíng)養(yǎng)支持的急危重癥患者，其價(jià)值尤為突出，是目前危重患者床旁置管早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的有效手段[25]。本研究結(jié)果顯示，觀察組置管長(zhǎng)度明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，置管成功率明顯高于對(duì)照組，且觀察組置管時(shí)間、置管成本均明顯少于對(duì)照組，置管過(guò)程中不良反應(yīng)總發(fā)生率為3.33%，明顯低于對(duì)照組的23.33%。表明，相較于“螺旋形”鼻腸管，新型“子彈頭”鼻腸管置管能夠提高EICU重癥腦卒中機(jī)械通氣患者床旁徒手置管中的置管成功率，降低不良反應(yīng)，且置管耗時(shí)短，可節(jié)約醫(yī)護(hù)人員操作時(shí)間，節(jié)省置管成本。但仍然值得注意的是，對(duì)于二次置管失敗者，在明確原因后需采用其他置管方法，不可強(qiáng)行繼續(xù)置管，以免損傷消化道。

綜上所述，新型“子彈頭”鼻腸管置管在EICU重癥腦卒中機(jī)械通氣患者床旁徒手置管中的有效性及安全性均較高，但此次研究置管例數(shù)較少，仍需擴(kuò)大置管樣本深入研究。