歐陽洋，施榮，王慶，王文清, 周丹

急性應(yīng)激反應(yīng)是指人體在遭受大手術(shù)、嚴(yán)重?zé)齻⒅卮髣?chuàng)傷等強(qiáng)烈應(yīng)激因素的刺激下，使得機(jī)體處于一種自我防御、自我適應(yīng)的狀態(tài)，此狀態(tài)下人體代謝功能增強(qiáng)，營養(yǎng)情況變差[1]。給予急性應(yīng)激反應(yīng)患者一定的腸內(nèi)營養(yǎng)治療，能夠有效改善患者處于應(yīng)激狀態(tài)下的營養(yǎng)不良狀態(tài)，調(diào)節(jié)腸內(nèi)菌群生態(tài)，增強(qiáng)腸道的耐受力和免疫力[2]。然而，對于一部分急性應(yīng)激患者而言，一般的腸內(nèi)營養(yǎng)治療仍不能顯著地改善其應(yīng)激狀態(tài)下的營養(yǎng)不良、腸道耐受力減弱及腸道免疫力下降等狀況[3]。因此，探索進(jìn)一步提高腸內(nèi)營養(yǎng)對急性應(yīng)激患者臨床療效的途徑有其必要性。有研究表明，谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、膳食纖維等免疫腸內(nèi)營養(yǎng)素可增強(qiáng)急性應(yīng)激患者的蛋白質(zhì)合成能力，增強(qiáng)患者的免疫力，改善患者的臨床轉(zhuǎn)歸與預(yù)后[4]。基于此，現(xiàn)采用免疫腸內(nèi)營養(yǎng)治療急性應(yīng)激患者，觀察其對患者腸道耐受性、炎性因子的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月—2019年8月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院急診內(nèi)科收治的急性應(yīng)激患者112例，其中呼吸系統(tǒng)疾病患者34例，胃腸道疾病患者48例，腦部疾病患者30例，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組，各56例。研究組男30例，女26例，年齡20～88 (54.34±15.21)歲；病程6～10 (8.12±1.42)d；營養(yǎng)正常者5例，營養(yǎng)不良者51例(營養(yǎng)狀態(tài)評估采用主觀評定法[5])。對照組男32例，女24例，年齡22～86 (54.42±15.35)歲；病程6～10 (8.06±1.36)d；營養(yǎng)正常者3例，營養(yǎng)不良者53例。 2組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，且患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合腸道急性應(yīng)激診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲以下；合并甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等影響蛋白質(zhì)合成能力的患者；伴有心、肝、腎等重要器官嚴(yán)重功能障礙者；不能配合本項研究者。

1.3 治療方法 對照組給予一般的常規(guī)營養(yǎng)治療，每天分早中晚補充25 kcal/kg的能量，營養(yǎng)制劑由醫(yī)院營養(yǎng)科統(tǒng)一配制。研究組在對照組治療基礎(chǔ)上加用腸內(nèi)營養(yǎng)素谷氨酰胺(武漢大安制藥有限公司生產(chǎn))500 μg·kg-1·d-1和精氨酸(精晶藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))300 mg·kg-1·d-1，2組營養(yǎng)治療方式均為口服，療程均為7 d。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 血漿營養(yǎng)指標(biāo)檢測：于治療前1天和療程結(jié)束后1天取2組患者清晨空腹靜脈血5 ml，置于真空抗凝管內(nèi)，用離心機(jī)(德國Hettich，ROTOFIX32A)3 000 r/min，離心8 min，取血漿置于-20℃冰箱中保存?zhèn)溆?，用溴甲酚綠法檢測2組血漿總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前體白蛋白(PA)的水平，試劑盒均購自上海欽誠生物科技有限公司，操作流程均嚴(yán)格參照試劑說明書。

1.4.2 炎性指標(biāo)檢測：于治療前1天和療程結(jié)束后1天用流式細(xì)胞儀(BD，F(xiàn)ACSCalibur)檢測2組外周靜脈血的淋巴細(xì)胞(LY)計數(shù)、白細(xì)胞(WBC)計數(shù)，用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測外周血清C反應(yīng)蛋白(CRP)的水平，試驗試劑盒均購自上海欽誠生物科技有限公司，操作流程均嚴(yán)格參照試劑說明書。

1.4.3 腸道菌群檢測：于治療前后取2組患者新鮮糞便約0.1 g置于無菌試管，加入生理鹽水10 ml稀釋成混懸液，再將混懸液50 μl滴入大腸桿菌培養(yǎng)基中，靜置24 h，記錄形成的大腸桿菌菌落數(shù)，計數(shù)菌落形成單位(CFU)。

1.4.4 記錄耐受性和臨床轉(zhuǎn)歸情況：記錄2組患者在治療期間嘔吐、腹瀉、感染、病死率與住院時間等情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后血漿營養(yǎng)指標(biāo)比較 治療后， 2組TP、ALB、 PA水平較治療前均升高(P<0.01)，但2組TP、ALB比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，僅研究組PA高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 2組患者治療前后營養(yǎng)情況比較

2.2 2組治療前后炎性指標(biāo)比較 治療后，2組WBC計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)，對照組LY計數(shù)降低，研究組LY計數(shù)升高，研究組LY計數(shù)高于對照組，CRP水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)的意義(P<0．01)，見表2。

表2 2組患者治療前后炎性指標(biāo)水平比較

2.3 2組治療前后腸道菌群數(shù)比較 治療前后對照組大腸桿菌數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[(7.379±0.228)CFU vs.(7.368±0.225)CFU，P>0．05]；治療后研究組大腸桿菌數(shù)明顯低于治療前[(7.008±0.215)CFU vs.(7.487±0.256)CFU，t/P=10.722/0.000 ]，且研究組低于對照組(t/P=8.657/0.000)。

2.4 2組腸道耐受性和臨床轉(zhuǎn)歸比較 研究組患者嘔吐、腹瀉發(fā)生率及病死率低于對照組 (P<0．05)，感染率、住院時間低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)，見表3。

表3 2組腸道耐受性和臨床轉(zhuǎn)歸情況比較

3 討 論

急性應(yīng)激反應(yīng)是指人體在大手術(shù)、嚴(yán)重?zé)齻?、重大?chuàng)傷等強(qiáng)烈應(yīng)激因素的刺激下出現(xiàn)能量需求增加、糖原分解增強(qiáng)、蛋白質(zhì)分解增強(qiáng)等一系列的代謝紊亂反應(yīng)，患者身體的營養(yǎng)元素大量丟失，導(dǎo)致機(jī)體處于營養(yǎng)不良的狀態(tài)，免疫力隨之下降，感染并發(fā)率隨之增高，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[6]。常規(guī)的腸內(nèi)營養(yǎng)治療能夠補充患者日常的基本能量需求，為腸黏膜提供屏障功能，能有效緩解急性應(yīng)激患者的臨床癥狀，但由于缺乏必要的免疫調(diào)控，在一部分急性應(yīng)激患者的治療中療效欠佳[7-10]。免疫腸內(nèi)營養(yǎng)是一種具有藥理學(xué)補充作用的營養(yǎng)治療手段，它能激活機(jī)體免疫系統(tǒng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力和增強(qiáng)機(jī)體對有害因素的適應(yīng)能力，同時調(diào)節(jié)腸道菌群和維護(hù)腸道屏障功能[11-13]。隨著各種營養(yǎng)治療手段在臨床上的應(yīng)用不斷向縱深發(fā)展，免疫營養(yǎng)因其獨有的免疫調(diào)節(jié)功能而在臨床上越來越引起重視，現(xiàn)已成為臨床上治療重癥患者的一項重要手段[14-16]。常見的免疫腸內(nèi)營養(yǎng)素有谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、膳食纖維等，將其添加于常規(guī)的腸內(nèi)營養(yǎng)中，能增強(qiáng)患者機(jī)體的免疫力。

TP包括ALB和球蛋白，其中ALB為人體血漿蛋白中含量最高的蛋白，占TP的50%～60%,由肝臟合成，在機(jī)體發(fā)生嚴(yán)重營養(yǎng)不良時，會影響ALB的合成。PA是ALB的前體，也由肝臟合成，相比ALB，PA分子量更小，半衰期更短，對反映機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)具有更高的靈敏性[17]。本研究中，研究組PA顯著高于對照組，提示相比常規(guī)的腸內(nèi)營養(yǎng)治療，免疫腸內(nèi)營養(yǎng)能更顯著地改善急性應(yīng)激患者的營養(yǎng)狀態(tài)。究其原因，可能是免疫營養(yǎng)素(谷氨酰胺、精氨酸)在給患者提供營養(yǎng)物質(zhì)的同時，還能通過調(diào)控患者機(jī)體的免疫力，降低患者的應(yīng)激水平，改善患者應(yīng)激狀態(tài)下的高代謝狀態(tài)，從而更為顯著地提高了其蛋白水平[18]。同時，TP、ALB的敏感度較PA低，治療過程較短等因素可能造成研究組TP和ALB水平相比對照組未能顯著升高，延長治療期可能會使相關(guān)證據(jù)更為充分。

WBC計數(shù)可反映機(jī)體免疫炎性反應(yīng)情況，而LY則主要反映機(jī)體的免疫狀態(tài)。CRP是一種在機(jī)體受到感染時能快速上升的急性反應(yīng)蛋白，由肝細(xì)胞合成，具有激活補體和促進(jìn)粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的吞噬作用，對反映機(jī)體的急性損傷具有極高的敏感度，與機(jī)體炎性反應(yīng)損傷程度呈正相關(guān)[19]。本研究中，研究組LY計數(shù)較對照組顯著升高，CRP水平較對照組顯著降低，且治療后研究組大腸桿菌數(shù)明顯低于對照組，提示相比常規(guī)的腸內(nèi)營養(yǎng)治療，免疫腸內(nèi)營養(yǎng)能更為有效地提高患者的機(jī)體免疫力，顯著地減輕急性應(yīng)激患者的炎性反應(yīng)損傷程度，改善菌群失調(diào)。探討其機(jī)制，可能是免疫營養(yǎng)素(谷氨酰胺、精氨酸)能調(diào)節(jié)機(jī)制免疫系統(tǒng)，下調(diào)炎性因子的分泌，具有抗炎殺菌作用，同時加強(qiáng)鞏固腸道屏障功能，從而改善患者的腸道菌群失調(diào)與臨床轉(zhuǎn)歸[20]。同時，白細(xì)胞包含的種類過多，缺乏特異性，以及治療過程較短等因素可能造成研究組的WBC計數(shù)與對照組無明顯差異。

另外，經(jīng)治療后研究組嘔吐腹瀉的發(fā)生率顯著低于對照組，提示免疫腸內(nèi)營養(yǎng)更為顯著地增強(qiáng)了急性應(yīng)激患者腸道的耐受性，減輕了患者的臨床癥狀。研究組的病死率顯著低于對照組，表明免疫腸內(nèi)營養(yǎng)在一定程度上改善了急性應(yīng)激患者的臨床轉(zhuǎn)歸與預(yù)后。其可能的原因是免疫營養(yǎng)素(谷氨酰胺、精氨酸)能夠平衡患者胃腸道pH，加強(qiáng)了對胃腸道黏膜的保護(hù)，從而提高腸道耐受性[21-22]。同時還能夠顯著減少血液中的毒性代謝產(chǎn)物，降低磷脂酶A2水平，調(diào)節(jié)炎性細(xì)胞平衡比例，有效抑制機(jī)體的炎性反應(yīng)損傷，從而抑制患者病情的惡化，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率[23]。

綜上所述，相比常規(guī)的腸內(nèi)營養(yǎng)療法，免疫腸內(nèi)營養(yǎng)療法能更為顯著地改善急性應(yīng)激患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高腸道耐受性，減輕炎性反應(yīng)損傷，改善腸道菌群失調(diào)及其臨床轉(zhuǎn)歸與預(yù)后。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

歐陽洋、施榮:設(shè)計研究方案，實施研究過程，論文撰寫;王慶：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核;王文清:實施研究過程，資料搜集整理，論文修改;周丹:進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析