席東海，徐全華，田斌，張睿，王磊波，楊華

顱內(nèi)動脈瘤是由于患者腦動脈內(nèi)腔出現(xiàn)不同程度擴大，造成的一種位于動脈管壁的瘤狀突出，臨床主要表現(xiàn)為昏迷、神經(jīng)癥狀、頸部和腰背部疼痛等[1]，具有較高的致殘率和病死率[2]。研究顯示，核因子-κB(NF-κB)、細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)及基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)在顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要的作用，對其進行檢測對顱內(nèi)動脈瘤的診斷治療具有重要的臨床意義。目前臨床通常采用手術(shù)的方式對腦動脈瘤進行治療，其中介入栓塞術(shù)和開顱夾閉術(shù)均具有改善患者癥狀、緩解病情的效果[3]。雖然開顱夾閉術(shù)有效,但并發(fā)癥多、創(chuàng)傷大，預(yù)后恢復(fù)效果相對較差。而近年來隨著微創(chuàng)理念的引入，以及血管內(nèi)栓塞技術(shù)和血管造影技術(shù)的不斷發(fā)展，血管介入術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床[4]?，F(xiàn)觀察介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤的療效及其對患者血清NF-κB、ICAM-1及MMP-9水平的影響，為臨床診治提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年3月—2019年12月畢節(jié)市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的顱內(nèi)動脈瘤患者116例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各58例。2組患者的性別、年齡、病灶部位、Hunt-Hess分級等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 2組患者臨床資料比較 [例(%)]

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合顱內(nèi)動脈瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②確診至接受手術(shù)的時間不超過3 d；③均具有相應(yīng)手術(shù)適應(yīng)證；④臨床資料完整者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙者；②存在精神系統(tǒng)疾病者；③凝血功能障礙者；④合并全身感染性疾病及免疫系統(tǒng)疾病者；⑤合并其他腫瘤者；⑥合并肌肉骨骼系統(tǒng)疾病、腦血管畸形、腦外傷及腦梗死者；⑦依從性差，中途退出者。

1.3 治療方法 2組患者均給予腦脊液引流、腦血管痙攣與再出血預(yù)防、降顱壓等常規(guī)治療。對照組患者進行開顱夾閉術(shù)治療[6]；觀察組給予介入栓塞術(shù)治療[7]：術(shù)前檢查、麻醉等準(zhǔn)備工作同對照組，之后采用Seldenger技術(shù)對患者右側(cè)股動脈進行穿刺，并將6F動脈鞘放入其中，導(dǎo)引管插入，并將其頭部放于頸內(nèi)動脈，同時在微導(dǎo)絲的作用下，將微導(dǎo)管置入，在DSA輔助下于動脈瘤合適位置插入微導(dǎo)管頭，并根據(jù)腫瘤情況選用合適的彈簧圈進行栓塞操作，如果患者為夾層動脈瘤或者動脈瘤較為巨大，可以選擇Rimording技術(shù)進行栓塞操作，在動脈瘤造影無顯影后，將導(dǎo)管拔出，術(shù)后局部加壓包扎穿刺點，并給予低分子肝素5 000 U/12 h皮下注射。術(shù)后隨訪3個月。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 圍手術(shù)期指標(biāo)：觀察記錄2組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間等。

1.4.2 血清NF-κB、ICAM-1及MMP-9水平測定：于治療前后翌日清晨抽取患者空腹靜脈血5 ml，離心分離得到血清，冰箱-75℃條件下保存，待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清NF-κB、ICAM-1及MMP-9水平，試劑盒購于海西唐生物科技有限公司，操作方法嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行。

1.4.3 神經(jīng)功能評分[8]：采用NIHSS評分對患者治療前后的神經(jīng)功能恢復(fù)程度進行評定，其內(nèi)容主要包括意識、語言、面肌、水平凝視功能、步行能力、手肌力、下肢肌力及上肢肌力8個方面，總得分越高，神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。

1.4.4 生活活動能力評定[9]：參考改良版Barthel指數(shù)量表對患者日常生活活動能力進行評定，包括洗澡、修飾、進食、用廁、穿衣、大便控制、小便控制、上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、坐輪椅等項目，每個項目分為5級，總分100分，生活完全依賴≤20分；重度功能障礙，生活依賴明顯為21～40分；中度功能障礙，生活需要幫助為41～59分；生活基本自理≥60分；正常為100分。

1.4.5 并發(fā)癥記錄：觀察記錄2組患者術(shù)后動脈瘤破裂、腦積水、顱內(nèi)感染、血管痙攣和腦水腫發(fā)生情況。

1.5 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 采用Hunt-Hess分級對2組患者治療前后臨床效果進行評價。患者大腦強直，處于深度昏迷，為Ⅴ級；患者表現(xiàn)為中重度偏側(cè)不全麻痹和神經(jīng)功能障礙，為Ⅳ級；神經(jīng)功能輕度損傷，同時伴有嗜睡、意識模糊癥狀，為Ⅲ級；伴有中重度的頭痛和頸項強直，顱神經(jīng)麻痹，為Ⅱ級；術(shù)后伴有輕度的頸項強直或無明顯臨床癥狀發(fā)生，為Ⅰ級。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 術(shù)后3個月，觀察組Ⅰ～Ⅱ級14例(24.14%)高于對照組5例(8.62%)，觀察組Ⅲ～Ⅴ級44例(75.86%)低于對照組53例(91.38%)，2組臨床療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=3.156，P=0.001)，見表2。

表2 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間均明顯低于/短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 2組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.3 2組治療前后血清NF-κB、ICAM-1及MMP-9水平比較 與治療前比較，治療3個月后2組患者血清NF-κB、ICAM-1及MMP-9水平均明顯降低，且觀察組降低較對照組更顯著(P<0.01)，見表4。

表4 2組患者治療前后血清NF-κB、ICAM-1及MMP-9水平變化比較

2.4 2組治療前后神經(jīng)功能及生活質(zhì)量水平比較 與治療前比較，治療3個月后2組患者神經(jīng)功能評分明顯降低，生活活動能力評分明顯升高，且觀察組改善較對照組更顯著(P<0.01)，見表5。

表5 2組患者治療前后神經(jīng)功能及生活質(zhì)量水平比較分)

2.5 并發(fā)癥比較 觀察組患者并發(fā)顱內(nèi)感染、腦水腫各1例，總發(fā)生率為3.45%，對照組發(fā)生動脈瘤破裂、血管痙攣各1例，腦積水、腦水腫各2例，顱內(nèi)感染3例，總發(fā)生率為15.52%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.921，P=0.027)。

3 討 論

動脈瘤夾閉術(shù)可以對腦內(nèi)血腫和蛛網(wǎng)膜下腔出血進行有效清除，避免動脈瘤的再次破裂，有效改善其血管痙攣情況[10]。但手術(shù)過程中需要進行開顱操作，可能會引起一定的蛛網(wǎng)膜出血，手術(shù)操作步驟相對較為復(fù)雜，嚴(yán)重影響治療效果[11]。而血管介入栓塞術(shù)具有安全率高、恢復(fù)快、成功率高及創(chuàng)傷小的優(yōu)點，同時對腦組織損傷也相對較小[12]。本研究結(jié)果顯示，介入栓塞術(shù)患者術(shù)中出血量較少，手術(shù)時間也相對較短，表明介入手術(shù)操作簡單，創(chuàng)傷小，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的神經(jīng)功能改善更為顯著，這可能是由于介入栓塞術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，對其腦部組織損傷相對較小，術(shù)后恢復(fù)相對較快。因此觀察組患者并發(fā)癥較少，療效更好[13]。開顱夾閉術(shù)容易引起腦動脈痙攣及血管破裂，外加術(shù)中的牽拉和壓迫操作，對腦組織產(chǎn)生一定損傷，術(shù)后并發(fā)癥相對較多。而介入栓塞術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷較小，血管不易破裂，蛛網(wǎng)膜下腔出血現(xiàn)象相對較少。另外，患者受顱內(nèi)壓和腦水腫影響相對較少，可預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血引發(fā)的病理變化，腦血管痙攣發(fā)生率降低[14-15]。

顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)生發(fā)展與其動脈壁血流切應(yīng)力關(guān)系較為密切，而臨床上各種動脈性疾病的病理學(xué)特征和發(fā)病機制為機體動脈壁慢性炎性反應(yīng)的形成[16]。動脈壁長期經(jīng)受異常血流切應(yīng)力的作用，會導(dǎo)致慢性炎性反應(yīng)的形成，促進顱內(nèi)動脈瘤的形成和惡化，而NF-κB在其形成過程中起著重要的作用。 NF-κB是一種重要的細(xì)胞因子，在細(xì)胞凋亡、免疫及炎性反應(yīng)等方面起著重要的作用，可以對巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生誘導(dǎo)作用，使其產(chǎn)生趨化因子、細(xì)胞因子、黏附分子等炎性相關(guān)的酶類，對炎性反應(yīng)過程產(chǎn)生調(diào)控作用[17-18]。顱內(nèi)動脈瘤初期激活的NF-κB，對下游基因的表達具有一定促進作用，誘導(dǎo)血管壁細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的分泌，損傷動脈血管壁。基質(zhì)金屬蛋白酶可以對細(xì)胞外基質(zhì)中的鋅和鈣依賴性蛋白溶解酶產(chǎn)生破壞，并通過對細(xì)胞外基質(zhì)的非膠原蛋白、膠原蛋白和彈性蛋白進行降解，從而參與細(xì)胞外基質(zhì)重構(gòu)，破壞動脈血管壁[19]。MMP-9由巨噬細(xì)胞和上皮細(xì)胞產(chǎn)生，動脈瘤患者血清MMP-9呈現(xiàn)高水平表達，可進一步破壞細(xì)胞外基質(zhì)，而細(xì)胞外基質(zhì)又是形成血管壁的重要組成部分，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者血清NF-κB和MMP-9水平明顯降低[20]。 ICAM-1是一種存在于神經(jīng)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附分子，可以對細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)之間及細(xì)胞之間的黏附起到一定介導(dǎo)作用，增強機體防御功能，但血清水平升高會加速中性粒細(xì)胞、白細(xì)胞及單核細(xì)胞的大量積聚，損傷血管內(nèi)皮，加速動脈粥樣硬化的形成，增加動脈瘤形成及其破裂的風(fēng)險[21-22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者上述血清指標(biāo)改善更顯著，這也證實了介入栓塞術(shù)可有效阻止動脈瘤的發(fā)生和發(fā)展過程，效果顯著，有利于患者的預(yù)后恢復(fù)。

綜上所述，介入栓塞術(shù)可以有效降低患者神經(jīng)功能損傷，提高生活活動能力，改善其血清NF-κB、ICAM-1及MMP-9水平，效果顯著，具有一定的臨床應(yīng)用價值。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

席東海：提出研究方向、研究思路，研究選題，論文撰寫；徐全華：設(shè)計研究方案、研究流程；田斌：分析試驗數(shù)據(jù)；張睿：進行文獻調(diào)研與整理，論文修改；王磊波：進行統(tǒng)計學(xué)分析，設(shè)計論文框架；楊華：實施研究過程，資料搜集整理，論文審核