何家花，余成強(qiáng)，李步榮

（1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，西安 710004；2.商洛市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，陜西商洛 726000）

血流感染(bloodstream infection,BSI)是指病原微生物進(jìn)入血液引起的全身一系列炎癥反應(yīng)的感染性疾病。血流感染患者，若得不到及時(shí)處置，病死率會(huì)明顯增高[1]，故早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)尤為重要。目前血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍是血培養(yǎng)，但血培養(yǎng)耗時(shí)較長(zhǎng)，影響因素較多，早期診斷臨床常需結(jié)合病人癥狀及實(shí)驗(yàn)室其他檢查綜合判斷，并結(jié)合血流感染病原菌分布特點(diǎn)進(jìn)行抗生素經(jīng)驗(yàn)治療。而血流感染病原菌的分布在不同醫(yī)院、不同科室有所不同[2-3]。鑒于此，本研究進(jìn)行了商洛地區(qū)血流感染的病原學(xué)分析，并應(yīng)用ROC 曲線分析與血流感染相關(guān)的炎性因子的應(yīng)用價(jià)值，以指導(dǎo)商洛地區(qū)血流感染的早期診斷、早期治療。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2018年1月～ 2019年11月在商洛某三甲醫(yī)院住院的疑似血流感染并送檢血培養(yǎng)的成人患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。選取血培養(yǎng)陽(yáng)性病例（剔除同一患者重復(fù)送檢）130 例作為實(shí)驗(yàn)組，疑似血流感染血培養(yǎng)陰性病例185 例作為對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組：男性70 例，女性60 例，年齡23～90 歲，平均年齡59.67±15.38 歲；對(duì)照組：男性94 例，女性91 例，年齡23～91 歲，平均年齡58.95±15.83 歲，兩組間年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。實(shí)驗(yàn)組納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中的血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。兩組排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤17 歲；②血液病患者；③腫瘤放化療患者；④實(shí)驗(yàn)室檢查血培養(yǎng)，白細(xì)胞數(shù)（WBC），中性粒細(xì)胞數(shù)（NEU#），淋巴細(xì)胞數(shù)（LYM#），超敏C 反應(yīng)蛋白（HsCRP），降鈣素原（PCT）不全者；⑤血培養(yǎng)，WBC，NEU#，LYM#，PCT，hsCRP 不同時(shí)在24h 之內(nèi)送檢者。

1.2 儀器與試劑 梅里埃BacT /ALTER 3D 120 血培養(yǎng)儀及其配套血培養(yǎng)瓶，美國(guó)碧迪Phoenix 100細(xì)菌鑒定藥敏儀及其配套試劑，羅氏診斷產(chǎn)品有限公司Cobas 6000-e601 電化學(xué)發(fā)光分析儀及其配套PCT 檢測(cè)試劑，自動(dòng)生化分析儀日立2700 及上?？迫A公司hsCRP 檢測(cè)試劑，希森美康全自動(dòng)血液分析儀XN-2000 及其配套試劑，安圖哥倫比亞血平板，37℃培養(yǎng)箱。

1.3 方法 無(wú)菌操作采集靜脈血于雙相血培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)置血培養(yǎng)儀內(nèi)進(jìn)行培養(yǎng)，儀器報(bào)陽(yáng)后轉(zhuǎn)種相應(yīng)培養(yǎng)平板37℃培養(yǎng)箱培養(yǎng)18 ～ 24h 后，進(jìn)行細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)。采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血PCT，免疫比濁法測(cè)hsCRP，采用希森美康全自動(dòng)血液分析儀XN-2000 檢測(cè)WBC，NEU#，LYM#，并根據(jù)NEU#，LYM#結(jié)果計(jì)算出中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值NLR(NLR= NEU#/ LYM#)。所有儀器均定期校準(zhǔn)，每日質(zhì)控均在控, 嚴(yán)格按照儀器SOP文件進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分比）或例數(shù)（構(gòu)成比）[n(%)]表示；正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）,采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料結(jié)果用中位數(shù)（四分位間距）[M(P25～P75）]表示，組間比較用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。采用ROC 曲線評(píng)價(jià)WBC，NEU#，NLR，PCT，hsCRP在血流感染診斷中的診斷效能，計(jì)算各個(gè)指標(biāo)的曲線下面積(area under curve，AUC)、最佳截?cái)嘀?、特異度及靈敏度。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 血流感染患者病原菌的分布構(gòu)成（n=340）

2 結(jié)果

2.1 血流感染患者的病原菌分布 見(jiàn)表1。血培養(yǎng)共檢出陽(yáng)性菌340 株，其中革蘭陰性桿菌171 株（50.29%），革蘭陽(yáng)性球菌146 株（42.94%），真菌13 株（3.82%）和其他細(xì)菌10 株（2.94%）。檢出的病原菌居前列的依次是：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、凝固酶陰性葡萄球菌（表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌）、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌。

2.2 血流感染檢出的病原菌科室分布 檢出的病原菌排列前五位的科室：重癥醫(yī)學(xué)科（19.27%）、神經(jīng)外科（15.14%）、急診醫(yī)學(xué)科（12.39%）、神經(jīng)內(nèi)科（10.55%）和泌尿外科（5.50%）。

2.3 血流感染病原菌耐藥情況 共檢出產(chǎn)超廣譜?-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌74 株，占大腸埃希菌的67.89%；產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯桿菌6 株，占肺炎克雷伯桿菌27.27%；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）8 株，占金黃色葡萄球菌61.54%；耐碳青霉烯類腸桿菌(CRE)1 株,占腸桿菌科細(xì)菌的0.68%。

2.4 兩組間WBC，NEU#，NLR，PCT，hsCRP 水 平比較 見(jiàn)表2。實(shí)驗(yàn)組的WBC，NEU#，NLR，PCT，hsCRP 水平均高于對(duì)照組，兩組各指標(biāo)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 兩組間WBC，NEU#，NLR，PCT，hsCRP 水平比較[M(P25 ～P75)]

2.5 運(yùn)用ROC 曲線分析實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的診斷效能見(jiàn)圖1。PCT 的AUC0.849，最佳截?cái)嘀禐?.37 ng/ml，特異度為81.1%，敏感度為76.2%；NEU#的AUC 為0.752，最佳截?cái)嘀禐?.03 ×109/L,特異度71.9%， 敏感度70.8%；WBC 的AUC 為0.737，最佳截?cái)嘀禐?.86 ×109/L,特異度64.9%，敏感度76.2%；NLR 的AUC 為0.752，最佳截?cái)嘀禐?0.09,特異度75.7%，敏感度66.9% ；hsCRP的AUC為0.751，最佳截?cái)嘀禐?3.70 mg/L,特異度85.9.0%，敏感度60.8%。

圖1 WBC, NEU#, LYM#, PCT, hsCRP 診斷血流感染的ROC 曲線

3 討論

血流感染是住院患者尤其是危重患者、免疫功能低下患者死亡的重要原因[5]。治療的關(guān)鍵點(diǎn)依舊是早期根據(jù)血流感染的病原菌分布特點(diǎn)進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。本研究顯示商洛地區(qū)血流感染以革蘭陰性桿菌為主，陽(yáng)性球菌次之，真菌最少，與李春香等[6]人的研究一致。分離的病原菌中大腸埃希菌最多，其次是肺炎克雷伯菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌，與姜可偉等[7]研究2008 ～ 2011年北京大學(xué)人民醫(yī)院外科血流感染病原菌的分布及耐藥性分析報(bào)道大致相同，與陳淼等[8]研究2014 ～ 2017年醫(yī)院血流感染病原菌分布及耐藥性變遷一文報(bào)道有所不同。其原因可能與血流感染病人的基礎(chǔ)疾病及其所來(lái)源科室有關(guān)，也可能與采血時(shí)機(jī)不當(dāng)導(dǎo)致部分未檢出有關(guān)，也可能是病原菌分布的區(qū)域性特點(diǎn)所致。這也意味著臨床醫(yī)生在疑似血流感染經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)需結(jié)合基礎(chǔ)疾病、病原菌的地域性特點(diǎn)以便早期經(jīng)驗(yàn)治療準(zhǔn)確、有效。該研究血流感染血培養(yǎng)陽(yáng)性最多的科室是重癥醫(yī)學(xué)科、其次是神經(jīng)外科、急診醫(yī)學(xué)科及神經(jīng)內(nèi)科，而后三個(gè)科室均設(shè)有監(jiān)護(hù)病房，故整體來(lái)看重癥病人并發(fā)血流感染的機(jī)會(huì)更大，這可能與病人基礎(chǔ)疾病重、有創(chuàng)操作多、靜脈置管、機(jī)體免疫機(jī)能差及免疫屏障功能受損等有關(guān)。

本研究顯示檢出的67.89%的大腸埃希菌及27.27%的肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs，與胡田雨等[9]人的研究相比產(chǎn)ESBLs 的大腸埃希菌和MRSA 的檢出率較高，產(chǎn)ESBLs 肺炎克雷伯菌的檢出率較低。但有研究指出產(chǎn)ESBLs 腸桿菌引起的血流感染的30 天死亡率明顯高于非產(chǎn)酶細(xì)菌引起的血流感染死亡率[10],故產(chǎn)ESBLs 腸桿菌細(xì)菌所致的血流感染仍需高度關(guān)注。

血流感染會(huì)引起機(jī)體一系列炎癥因子的變化，比如PCT，hsCRP，WBC，NEU#，NLR 等，監(jiān)測(cè)這些炎癥因子的變化來(lái)輔助診斷血流感染可以彌補(bǔ)血培養(yǎng)耗時(shí)長(zhǎng)、靈敏度低等不足。本研究血培養(yǎng)陽(yáng)性組PCT，WBC，NEU#，hsCRP，NLR 均高于血培養(yǎng)陰性組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義也證實(shí)了這一點(diǎn)，因此可以通過(guò)檢測(cè)這些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化來(lái)早期輔助診斷血流感染。本實(shí)驗(yàn)運(yùn)用ROC 曲線分析顯示：PCT，NEU#，NLR，hsCRP，WBC 的AUG分別是0.849，0.752，0.752，0.751 和0.737，說(shuō)明這四個(gè)指標(biāo)在血流感染診斷中均有一定價(jià)值，PCT 診斷效能優(yōu)于其他四項(xiàng)指標(biāo)，與國(guó)內(nèi)外研究一致[11-12]。由于血流感染引起機(jī)體的復(fù)雜變化，尚無(wú)單一標(biāo)志物可以進(jìn)行精確的診斷，因此實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)的最佳組合可以提高血流感染的診斷效能[13]，這也將成為今后研究的方向。

綜上所述，商洛某三甲醫(yī)院血流感染病原菌以革蘭陰性菌為主，病原菌耐藥率較高。在早期血流感染診斷中可聯(lián)合檢測(cè)PCT，NEU#，NLR，hsCRP 和WBC，尤其需重視PCT 的檢測(cè)結(jié)果。同時(shí)在血流感染早期經(jīng)驗(yàn)治療時(shí)除了依據(jù)權(quán)威指南的推薦還需兼顧本地區(qū)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)。