張 超,達(dá) 晶,楊 智, 楊力濤,賈 永,王軍岐,葛 鵬,沈 鋒

（1.寶雞市中心醫(yī)院胸外科，陜西寶雞721008；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科，貴陽550000）

創(chuàng)傷性濕肺是一種肺實質(zhì)損傷，其致病機(jī)理尚不明確，但普遍認(rèn)為與猛烈的鈍性撞擊相關(guān)，包括墜落、車禍等[1]，急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是創(chuàng)傷性濕肺的常見并發(fā)癥，主要特點為頑固性低氧血癥，這使得創(chuàng)傷性濕肺并發(fā)ARDS 患者的病死率居高不下，該類患者的臨床表現(xiàn)特異性之一是纖溶[2]。有學(xué)者分析認(rèn)為，血液中凝血、抗凝、纖溶三個系統(tǒng)之間的平衡，是血液系統(tǒng)健康與否的關(guān)鍵[3]。轉(zhuǎn)錄因子NF-KB 在人體固有免疫和適應(yīng)性免疫反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，與人體炎癥關(guān)系密切。有效分析血NF-KB p65 表達(dá)在創(chuàng)傷性濕肺并發(fā)ARDS 患者纖溶的影響，可實現(xiàn)上述理論的豐富化，為患者預(yù)后改善提供支持。目前相關(guān)研究仍有不足，不利于患者的救治，為豐富相關(guān)理論，本研究設(shè)計對照實驗，采用三組平行對照的方式，在現(xiàn)有理論基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)不同創(chuàng)傷性濕肺并發(fā)ARDS 患者、非ARDS 患者之間的差異評估，研究報道如下：

1.材料與方法

1.1 研究對象 選取寶雞市中心醫(yī)院胸外科2017年11月～2018年11月收治的62 例創(chuàng)傷性濕肺并發(fā)ARDS 患者為觀察組，男性38 例，女性24例，年齡24 ～71 歲，平均年齡39.2±4.8 歲。另選取同期收治的62 例創(chuàng)傷性濕肺患者為參考組，男性37 例，女性25 例，年齡23 ～71 歲，平均年齡39.4±4.7 歲。選取同期收治的62 例輕微肺部損傷患者為對照組，男性39 例，女性23 例，年齡22～72歲，平均年齡39.3±4.8歲。三組患者的年齡、性別等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者和家屬簽署知情同意書，本研究經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)；②觀察組患者CT診斷資料和臨床表現(xiàn)，符合創(chuàng)傷性濕肺和《ARDS診斷和治療指南》中的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；參考組患者CT 診斷資料符合創(chuàng)傷性濕肺的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；對照組患者CT 診斷資料符合輕微肺部損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出患者；②已并發(fā)多器官功能衰竭，③其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入的對象；④其他可能導(dǎo)致血NF-KB p65 表達(dá)顯著上升的疾病，如急腹癥、惡性腫瘤、急性冠脈綜合征等。

1.2 試劑與儀器 收集不同患者血樣作為樣本。主要儀器：GelView 6000 化學(xué)發(fā)光凝膠成像系統(tǒng)，廣州云星儀器有限公司；電泳儀、PCR儀及半干轉(zhuǎn)膜儀，美國Bio-rad 公 司；普通光學(xué)顯微鏡，日本奧林巴斯公司；ThermoVarioskanflash 酶標(biāo)儀、-80℃冰箱，美國Thermo 公司；低溫離心機(jī)，美國IEC公司。主要試劑：NF-kB p65 鼠抗人多克隆抗體（Santa Cruz 公司），PV-9000 免疫組化染色試劑盒（北京中杉金橋公司）。所有血樣制備4 份，三個組別患者的血樣分別進(jìn)行存放和標(biāo)記區(qū)分。以PBS 作為陰性對照，替代一抗。利用血樣進(jìn)行血NF-KB p65 表達(dá)的分析。應(yīng)用生化分析儀（URIT-8020）測定患者凝血功能。

1.3 方法 入院時、治療1 周后，對三組纖維蛋白溶解行為進(jìn)行分析，了解血NF-KB p65 表達(dá)的特點。觀察三組凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）和纖維蛋白原（FIB）水平變化。采用免疫組化法檢測 NF-kB p65 表達(dá)。陽性表達(dá)判定[7]：切片由寶雞市中心醫(yī)院病理科2 名副主任醫(yī)師以雙盲法獨立觀察，在×400 的高倍鏡下每張切片隨機(jī)選擇視野10 個，觀察陽性細(xì)胞百分比與細(xì)胞著色強(qiáng)度。①陽性細(xì)胞百分比評分：以陽性細(xì)胞百分比＜ 6% 為 0 分，以陽性細(xì)胞百分比 6%～26%（包括 6%不包括 26%）為1 分，以陽性細(xì)胞百分比26%～51%（包括26%不包括51%）為2 分，以陽性細(xì)胞百分比 51% ～ 75%（包括 51% 不包括 75%）為 3 分，以陽性細(xì)胞百分比≥ 75% 為 4 分 ；②細(xì)胞著色強(qiáng)度 ：以陰性（-）為 0 分，以弱陽性（+） 為 1 分，以中陽性（++）為 2 分，以強(qiáng)陽性（+++）為 3 分。 兩項得分相乘為評分結(jié)果 ：以陰性（-）為 0 分至 2 分， 以弱陽性（+）為 3 分至 5 分，以中陽性（++）為 6 分至8 分， 以強(qiáng)陽性（+++）為 9 分至 12 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 所用統(tǒng)計學(xué)軟件為SpSS21.0。計量資料采用t 檢驗，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計數(shù)資料以χ2檢驗，以率（%）表示。三組之間比較采用F 檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 三組纖溶過程中血NF-KB p65 表達(dá)特點 入院時，觀察組血NF-KB p65 表達(dá)陽性率為98.39%（61/62），參考組為67.74%（42/62），對照組為9.68%（6/62）。觀察組高于參考組（χ2=6.023，P＜0.05）、對照組（χ2=11.276，P＜0.05），參考組高于對照組（χ2=9.120，P＜0.05），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

治療1 周后，觀察組血NF-KB p65 表達(dá)陽性率為11.29%（7/62），參考組為9.68%（6/62），對照組為9.68%（6/62）。觀察組與參考組相比（χ2=0.206，P＞0.05）；與對照組相比（χ2=0.206，P＞0.05）； 參考組與對照組相比（χ2=0.062，P＞0.05），差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 三組凝血功能指標(biāo)比較 見表1。入院時，觀察組FIB 低于參考組、對照組，參考組FIB 低于對照組；觀察組PT, APTT, TT 高于參考組、對照組，參考組PT, APTT, TT 高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療1 周后，三組FIB, PT,APTT , TT 對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 三組凝血功能比較（n=62）

3 討論

3.1 血NF-KB p65 表達(dá)特點 血NF-KB p65 即核因子KB p65，該物質(zhì)最早為大衛(wèi)·巴爾提莫發(fā)現(xiàn)，核因子KB 是一個蛋白家族，與B 細(xì)胞k-輕鏈增強(qiáng)子進(jìn)行選擇性結(jié)合，實現(xiàn)很多基因的呈現(xiàn)、表達(dá)[7]。在此前生物實驗中，技術(shù)人員在動物細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)NFKB，其典型的表達(dá)特征為隨外界刺激增加而加強(qiáng)，二者呈現(xiàn)為典型的正相關(guān)[8]。實驗過程中，技術(shù)人員以細(xì)胞因子、輻射、重金屬、病毒等不同類型的元素進(jìn)行模擬，當(dāng)細(xì)胞分子的刺激加強(qiáng)后，大鼠體內(nèi)血KB p65 陽性率由0.6%上升至93%；當(dāng)輻射刺激加強(qiáng)時，大鼠體內(nèi)的血KB p65 陽性率由0.6%上升至98%；當(dāng)重金屬刺激加強(qiáng)時，大鼠體內(nèi)血KB p65 陽性率由0.6%上升至96%；當(dāng)病毒刺激加強(qiáng)時，大鼠體內(nèi)的血KB p65 陽性率由0.6%上升至27%，并在之后的2 天內(nèi)達(dá)到99%，有分析認(rèn)為血KB p65 陽性率與外界刺激的強(qiáng)弱程度直接相關(guān)，相關(guān)刺激對機(jī)體的影響決定血KB p65 表達(dá)結(jié)果，一般規(guī)律為外界刺激越強(qiáng)，血KB p65 的表達(dá)陽性率越強(qiáng)[8]。還有，在細(xì)胞的炎癥反應(yīng)、免疫應(yīng)答等過程中，血KB p65 也具有重要作用，其錯誤調(diào)節(jié)可能導(dǎo)致疾病加重[9]。

3.2 創(chuàng)傷性濕肺并發(fā)ARDS 患者血NF-KB p65 表達(dá)、纖溶的變化 纖溶即纖維蛋白溶解，機(jī)體內(nèi)血液在凝固的過程中，可形成纖維蛋白，其形成與纖維蛋白原數(shù)目的活力存在相關(guān)性，當(dāng)血液凝固為血栓或進(jìn)入高凝狀態(tài)下時，又可能重新溶解，這一過程即為纖溶。機(jī)體內(nèi)纖維蛋白一般可維持在一個穩(wěn)定水平，過高、過低均可能導(dǎo)致機(jī)體血液流動情況異常，如纖維蛋白溶解亢進(jìn)，會導(dǎo)致流血不止；反之可能形成血栓。本研究中，觀察組纖維蛋白原含量低于參考組、對照組，可能原因：觀察組創(chuàng)傷性濕肺并發(fā)ARDS 患者纖溶多屬于繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，即凝血酶亢進(jìn)繼發(fā)的纖溶酶亢進(jìn)，患者出現(xiàn)血凝塊、高凝狀態(tài)后，纖維蛋白開始降解，產(chǎn)生D-二聚體等物導(dǎo)致凝血指標(biāo)出現(xiàn)異常，包括纖維蛋白原含量、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、凝血酶時間等變化。影響創(chuàng)傷性濕肺并發(fā)ARDS 患者纖溶的因素包括治療因素、機(jī)體免疫應(yīng)答因素、并發(fā)癥因素等，其中機(jī)體免疫應(yīng)答與血NF-KB p65 表達(dá)具有顯著關(guān)聯(lián)[10]。

而創(chuàng)傷性濕肺并發(fā)ARDS 患者纖溶發(fā)生變化，帶有一定的規(guī)律性，又存在個體差異，進(jìn)一步分析則發(fā)現(xiàn)：在纖溶過程中，三組患者血NF-KB p65 的表達(dá)并不相同，患者病情越嚴(yán)重，其纖溶的情況變化越明顯?？赡苡捎趧?chuàng)傷性濕肺并發(fā)ARDS 患者在嚴(yán)重疾病過程中出現(xiàn)肺外或肺內(nèi)繼發(fā)急性滲透性肺水腫和進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭，還有肺組織損傷的病理和功能改變。而未并發(fā)ARDS 的患者僅受到創(chuàng)傷因素影響，加上輕微肺部損傷患者創(chuàng)傷較輕，故這兩組患者的創(chuàng)傷很難對肺組織病理和功能產(chǎn)生較大影響。對于觀察組和參考組患者，此時機(jī)體可出現(xiàn)血NF-KB p65 表達(dá)變化，基本規(guī)律為血NF-KB p65 升高，但隨著積極的治療，1 周后觀察組和參考組患者血NF-KB p65，凝血功能、纖維蛋白原含量恢復(fù)正常水平。

3.3 血NF-KB p65 表達(dá)對創(chuàng)傷性濕肺并發(fā)ARDS患者纖溶的影響機(jī)理 創(chuàng)傷性濕肺并發(fā)ARDS 患者纖溶受到影響，其中相當(dāng)一部分創(chuàng)傷組織細(xì)胞參與炎性反應(yīng)、急性排斥反應(yīng)、細(xì)胞增生及凋亡等病理過程。上述過程又會引發(fā)一些機(jī)體病理改變或者單純的生理變化，典型變化之一是血NF-KB p65 表達(dá)的異常。如患者體內(nèi)的免疫系統(tǒng)受到外界刺激進(jìn)行免疫應(yīng)答，其巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞可能在各類免疫因子的影響下出現(xiàn)基因轉(zhuǎn)錄，表達(dá)為i NOS等，導(dǎo)致機(jī)體持續(xù)產(chǎn)生生理變化。創(chuàng)傷性濕肺并發(fā)ARDS 患者體細(xì)胞活力并非完全喪失，當(dāng)這種基因轉(zhuǎn)錄無法得到控制，可能導(dǎo)致一些內(nèi)源性的病理變化，使血NF-KB p65 參與到疾病進(jìn)程中，加劇患者病情[11]。在本文對比研究中發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性濕肺并發(fā)ARDS 患者血NF-KB p65 表達(dá)會隨著病情加劇而上升，陽性率接近100%。

本研究，當(dāng)肺部組織功能因創(chuàng)傷出現(xiàn)下降后，組織內(nèi)的血液循環(huán)首先出現(xiàn)異常，隨著病情變化對機(jī)體產(chǎn)生負(fù)面影響，如嚴(yán)重缺血的組織可能在短時間內(nèi)壞死，在此過程中，患者體內(nèi)的血NF-KB p65活力始終處于增強(qiáng)狀態(tài)，且不斷活化，缺血位置也可促進(jìn)血NF-KB p65 表達(dá)增強(qiáng)。而纖維蛋白持續(xù)溶解與此相關(guān)，血NF-KB p65 表達(dá)水平的持續(xù)增加，是該物質(zhì)與B 細(xì)胞k-輕鏈增強(qiáng)子進(jìn)行選擇性結(jié)合，表現(xiàn)為其表達(dá)水平越高，相關(guān)結(jié)合的速率越快，纖維蛋白的溶解速度也越快。另外，肺部組織細(xì)胞本身處于持續(xù)分裂狀態(tài)中，正常情況下，所有體細(xì)胞均處于平衡狀態(tài)，血液的抗凝、凝結(jié)和纖溶過程是穩(wěn)定的。而患者發(fā)生創(chuàng)傷性濕肺并發(fā)ARDS，其尚有活力的體細(xì)胞依然在增殖，但血氧供應(yīng)已不足，血NF-KB p65 大量結(jié)合B 細(xì)胞k-輕鏈增強(qiáng)子，包括纖維蛋白的溶解在內(nèi)，機(jī)體基因轉(zhuǎn)錄等活動均受到影響，并發(fā)生纖溶功能紊亂，使患者病情加重。如患者僅患創(chuàng)傷性濕肺、無ARDS 病情，其體內(nèi)血NF-KB p65 表達(dá)水平可維持在一個較低的狀態(tài)，凝血功能雖然出現(xiàn)變化，但病理變化相對較輕。而在接受有效治療后，上述病情變化得到控制，患者血NF-KB p65 表達(dá)、纖維蛋白原含量和凝血功能均可恢復(fù)。

此外，在創(chuàng)傷的刺激下，創(chuàng)傷性濕肺并發(fā)ARDS 患者可能細(xì)胞外基質(zhì)功能明顯下降，肺部細(xì)胞的電荷評估功能衰退，血NF-KB p65 等物質(zhì)生物活性增加，并通過細(xì)胞壁滲透到血管中、組織中，血NF-KB p65 的表達(dá)也因此增強(qiáng)[13-16]。本研究中，三組患者血NF-KB p65 與纖溶情況基本符合上述特點，患者病情越重，纖溶過程中血NF-KB p65 陽性率越高。

綜上所述，創(chuàng)傷性濕肺并發(fā)ARDS 患者，具有血NF-KB p65 表達(dá)升高、纖維蛋白原含量下降、凝血功能異常的特征。血NF-KB p65 表達(dá)可作為評析患者肺部疾病進(jìn)展和危重程度的可靠指標(biāo)。