任少杰

肛門周圍膿腫是肛腸科常見病，多發(fā)病，其發(fā)生多于肛管、肛門、直腸周圍細菌感染有關，如不及時采取處理措施，病人疼痛難忍，感染擴散，可導致壞死性筋膜炎，中毒性休克，敗血癥等非常嚴重的并發(fā)癥。早期手術多采用一期切開排膿治療，但術后復發(fā)率高，肛瘺形成率較高，需二次手術。我單位在2018-2019年度，采用一期根治手術治療肛周膿腫365例，效果非常滿意，現(xiàn)報告如下：

一 臨床資料

（一）本組男245例，女120例，年齡2個月～75歲，平均年齡48歲。膿腫感染所在部位皮下膿腫占126例，括約肌間膿腫占145例，直腸粘膜下膿腫占24例，直腸后間隙膿腫占31例，坐骨直腸間隙膿腫占21例，馬蹄形膿腫占20例。病程2-10至數(shù)年不等。

（二）肛周膿腫的臨床表現(xiàn)多數(shù)以急性炎癥為主，肛門局部疼痛，腫脹，發(fā)熱，視診可見皮膚隆起，指診觸痛明星，。但膿腫感染的具體位置、深淺、膿腔大小，以及膿腔和肛門周圍括約肌，肛提肌的關系，需要進一步檢查才能確定。也有肛門外觀無異常表現(xiàn)，病人以肛門墜脹，便意頻繁來診，這種指診可在肛內觸及腫物，也可診斷，此種病例一般膿腫位置較高，可能為直腸后間隙膿腫或高位肌間膿腫。此種病例最易誤診，一定要引起足夠重視。

二 治療方法

（一）手術方式

手術在局麻;骶麻;低位腰麻下進行。根據(jù)每位醫(yī)生的習慣，取截石位或左側臥位，肛門周圍及直腸內常規(guī)碘伏消毒，先行肛周肛內觸診，了解感染部位及大致范圍。肛門鏡觀察膿腫位置、大小，肛竇是否存在觸痛、溢膿、凹陷性硬結等情況，確定內口位置。在膿腫波動最明顯處，使用放射狀切口，一層一層層切開皮膚及皮下組織，使用止血鉗鈍性分離膿腔，排出膿液，手指探查膿腔，分離膿腔間隔，以2%雙氧水沖洗膿腔。一定要反復以手指觸診或以探針探查，防止有較小的旁腔遺漏，影響整體手術效果。

單個切口根治術：適用于肛門周圍皮下膿腫，括約肌間膿腫，肛管和直腸后間隙膿腫。完成上述步驟后，一只手手指深入肛內做引導，另一手手指持探針尋找內口，探針在外手指在內，兩者結合，動作輕柔多方位探查尋找內口，如果內口已經(jīng)破潰，探針可以輕松穿出，若內口尋找困難，可將紗布卷放入肛內，應用亞甲藍加雙氧水稀釋，從外面注入，染色定位尋找內口，明確內口位置后，可在探針與食指間最高最薄的地方穿出，沿探針切開膿腔至內口，切到齒狀線上0.5～1cm，清除原發(fā)感染灶，切掉病變的肛竇。肛竇及兩側粘膜鉗夾后結扎。如果內口較深，為防止肛門功能受損，可掛緊線處理，逐步緊線，直至勒開。將切口放射狀向外延展，使用刮匙搔刮腐爛組織，修剪切口邊緣，處理切口為口小底大的v形以利引流，肛內塞入太寧栓一枚，及曲馬多一片，傷口凡士林油紗條填塞，加壓包扎，丁字帶固定。

多個切口根治術：比較適合用于坐骨直腸間隙膿腫;骨盆直腸間隙膿腫等范圍較大，膿腔較多較深膿腫。切開引流后，食指深入膿腔探查，探知膿腔范圍，在肛緣根據(jù)膿腔范圍做3～5個放射狀切口，各切口相距2～3cm，切開皮膚及皮下組織進入膿腔，排出膿液，手指探入膿腔，分離間隙，使切口引流通暢，相鄰切口間掛橡皮筋，加引流條，同上法找到內口并切開或掛線處理。

（二）術后處理

術后囑病人流質飲食三天，據(jù)統(tǒng)計，肛周膿腫的病原菌以革蘭氏陰性菌為主，臨床認為，采用抗革蘭氏陰性菌和厭氧菌的藥物治療效果較好。每日便后用甲硝唑和左氧佛沙星混合液沖洗傷口，沖洗膿腔，生肌玉紅紗條換藥，修剪創(chuàng)面肉芽增生，至傷口痊愈。多切口引流條視情況，每日轉動引流條，待傷口創(chuàng)面新鮮，分泌物明顯減少，視情況7～15天去除引流條，以刮匙搔刮創(chuàng)面，換藥直至愈合。

三 結果

本組均采用一期手術，其中一次切開術256例，低切高掛術109例，365例全部治愈，患者感染癥狀及體征全部消失，復查超聲顯示膿腔閉合，無感染，括約肌功能良好，排氣排便控便功能正常，療程10～40天。

四 討論

肛門周圍膿腫主要病因是由于肛竇肛腺感染導致，是肛腸科的常見急癥之一。病情急，局部及全身癥狀明星，患者十分痛苦。以前多使用切開排膿引流術治療，術后短期復發(fā)或形成肛瘺多見，多數(shù)病人需再次手術，現(xiàn)在采取肛周膿腫一期根治術，效果滿意。手術關鍵點在于：

術前判斷病情：完善術前檢查，可行肛門腔內超聲，肛周核磁共振檢查，明確內口位置膿腔范圍，術前根據(jù)腫物范圍，及肛門內外觸診情況，有的膿腫內口處觸診硬結明星，結合肛門鏡檢查，判斷膿腫輕重程度，結合輔助檢查肛門指診明確膿腔大致.范圍，確定切口位置及內口大致位置，做的心中有數(shù)，有的放矢。

正確尋找及處理內口：結合術前檢查，膿腫切開后探查情況，耐心細致尋找內口，切忌粗暴操作，造成假內口，影響治愈率，內口較淺，可一次切開，結扎內口兩側粘膜，如內口較深，需掛線，線不可過緊，過緊會致患者術后疼痛較重。

切口引流通暢：術中切開找到內口后，將切口向外延長，修剪為口大底小v型，術后換藥發(fā)現(xiàn)引流不暢后，及時處理，以免延期傷口愈合。

可能導致手術失敗的原因：

（一）術前診斷不夠明確，術前檢查不夠全面細致，沒有詳細詢問病史，僅僅只關注肛門局部癥狀和專科檢查情況，沒有注意患者是否患有結核、克羅恩病、糖尿病等全身性疾病;

（二）術中應注意膿液細菌培養(yǎng)和局部活檢病理檢查，在出現(xiàn)結核，克羅恩病，局部組織特殊變性，癌變等等情況時積極治療原發(fā)病，以免導致復發(fā)

（三）內口探查不準，或多個內口只處理了一個，內口是原發(fā)感染的肛竇，即肛腺開口的位置，要仔細觀察肛竇，是否有硬結、凹陷或伴有肥大的肛乳頭，有時在肛門鏡下觀察，可見膿液從肛竇流出來，切忌急躁或操作粗暴，導致內口沒有處理準確，引起復發(fā);

（四）探查膿腔不細致，有殘腔遺漏，有異物（如雞骨頭、魚刺、等等）存留，會導致傷口反復破潰，久不愈合，手術失敗;

（五）高位肌間膿腫高位間隙的膿腔引流不暢，有壞死組織殘留，也會導致傷口反復破潰，手術失敗;

（六）后期換藥處理不當，導致切口假愈合，也會反復破潰，一定在后期換藥過程中及時處理切口引流問題，需要重新順暢一定及時處理，以免延遲愈合。

總結全文，肛周膿腫一期根治手術，有效減輕了患者痛苦和經(jīng)濟負擔，避免了承受二次手術之苦，值得在基層醫(yī)療機構推廣。