王濤

【摘 要】：目的：剖析圍術(shù)期集束化護理下降神經(jīng)外科手術(shù)后患者呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)作率的效果，以減少術(shù)后患者VAP的發(fā)作。方法：選取在醫(yī)院醫(yī)治的110例行神經(jīng)外科全麻手術(shù)后需求機械通氣的患者，依照數(shù)表法將其隨機分為調(diào)查組和對照組，每組55例。對照組采納慣例護理辦法，調(diào)查組圍術(shù)期選用集束化護理，比較兩組患者VAP的發(fā)作率、病死率、機械通氣時刻以及入住重癥監(jiān)護室（ICU）時刻。成果：調(diào)查組患者VAP的發(fā)作率和病死率均低于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)含義（x2=5.329，x2=3.960;P<0.05）;調(diào)查組患者機械通氣時刻、ICU入住時刻顯著低于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)含義（t=2.282，t=3.352;P<0.05）。定論：圍術(shù)期選用集束化護理能有效預(yù)防患者術(shù)后VAP的發(fā)作，縮短機械通氣及ICU入住時刻，下降VAP的病死率。

【關(guān)鍵詞】：圍術(shù)期;集束化護理;神經(jīng)外科患者;呼吸機;肺炎

1 材料與辦法

1.1 一般材料

選取2016年1月至2017年10月在某中心醫(yī)院醫(yī)治的110例神經(jīng)外科手術(shù)后需行機械通氣的患者，依照數(shù)表法將其隨機分為調(diào)查組和對照組，每組55例，對照組采納慣例護理辦法，調(diào)查組圍術(shù)期選用集束化護理。調(diào)查組中男性27例，女人28例;年紀36～71歲，均勻年紀（53.40±9.17）歲;均勻手術(shù)時刻（4.91±0.89）h;其間腦干出血2例，腦挫裂傷13例，顱內(nèi)動脈瘤16例，橋小腦腳（cerebellopontineangle，CPA）區(qū)腫瘤13例，顱底腫瘤11例。對照組中男性25例，女人30例;年紀36～68歲均勻年紀（51.38±11.07）歲;均勻手術(shù)時刻（5.59±0.74）h;其間腦干出血4例，腦挫裂傷11例，顱內(nèi)動脈瘤15例，CPA區(qū)腫瘤15例，顱底腫瘤10例。兩組一般材料相比差異無統(tǒng)計學(xué)含義，具有可比性。所有患者均予以知情奉告，簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院道德委員會同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組常規(guī)護理

對照組采用常規(guī)護理。術(shù)前常規(guī)訪視、評估、宣傳教育、禁食水。采用一次性氣管內(nèi)插管觀察病情變化。術(shù)后及時清理呼吸道分泌物，每例更換一次呼吸機管，長期機械通氣者每周更換一次。注意醫(yī)護人員的口腔護理和手部衛(wèi)生，及時清除管內(nèi)冷凝水，抬高病人床邊，每天喚醒病人，評估是否可以脫機取管。

1.2.2 觀察組的強化護理

觀察組采用分組護理。

（1）手術(shù)階段：（1）術(shù)前訪視教育、患者評價、禁食水6-8小時、深呼吸及有效咳嗽指導(dǎo)、術(shù)后早期拔管準備、術(shù)前昏迷患者留置胃管持續(xù)負壓吸引并保持通暢，術(shù)前靜脈輸注抗生素30分鐘;（2）術(shù)日口服洗必泰溶液1-2次，用喉鏡插管和一次性喉鏡及時吸出呼吸道可見分泌物;（3）術(shù)后患者呼吸道保持通暢，吸口、鼻、氣管插管等不同部位應(yīng)更換吸管;（4）麻醉機采用一次性呼吸管，每次更換濾器，定期對麻醉滅菌器內(nèi)部管道進行消毒，術(shù)中及時將麻醉滅菌器呼吸管道內(nèi)積水倒掉;（5）術(shù)后回ICU途中，保持氣管插管或氣管切開術(shù)管口清潔，避免意外斷開。

（2）術(shù)后階段：（1）病人管理：嚴格掌握氣管插管和氣管切開術(shù)的指征，采用聲門下吸引氣管插管經(jīng)口插管，監(jiān)測氣囊內(nèi)壓力，定期對小氣囊放氣，注意氣管切開術(shù)病人切口有無出血、感染等情況，每天用0.5%碘伏消毒兩次，保持傷口敷料清潔干燥，如有分泌物污染，更換時用帶細菌過濾功能的濕熱交換器充分濕潤氣道，并每日評估患者拔管適應(yīng)證，做到早期拔管;（2）掌握吸痰時間。當(dāng)患者咳嗽、呼吸窘迫、血氧飽和度驟降時，肺部有痰音或呼吸機顯示氣道壓增高時，應(yīng)立即用封閉式吸痰管吸痰。每2小時，病人翻身叩背，超聲霧化一天兩次，機械振動儀一天兩次，30min/次促進排痰，口服洗必泰溶液，4次/天，根據(jù)病人情況調(diào)整床頭位置，一般抬高以30°～45°為宜限制患者，防止自行拔管;? ?（3）糾正患者營養(yǎng)失衡，根據(jù)情況選擇胃腸道內(nèi)外營養(yǎng)支持，鼻飼前后退，確保胃管在胃內(nèi)，當(dāng)停藥量≥150ml時，應(yīng)延遲鼻飼，嚴格控制給藥速度和量。如果患者出現(xiàn)呼吸急促甚至嗆咳等癥狀，應(yīng)立即減慢鼻飼速度或停止鼻飼;（4）醫(yī)務(wù)人員管理，加強醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生的依從性，隨機檢查護理人員進行手部細菌培養(yǎng)，切斷醫(yī)源性感染途徑;（5）嚴格觀察抗生素使用過程中的不良反應(yīng)，注意配伍禁忌，按醫(yī)囑及時輸注，觀察生命體征，特別是體溫變化、痰色、痰量、痰質(zhì)、肺部影像資料等，血象及痰培養(yǎng)結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SAS9.21軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用頻數(shù)和率（%）表示，組間比較采用x2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者VAP發(fā)生率和病死率比較

觀察組VAP的發(fā)生率和病死率分別為12.73%和3.64%，均低于對照組的30.91%和14.55%，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=5.329，x2=3.960;P<0.05）。

2.2 兩組患者機械通氣時間和ICU入住時間比較

觀察組患者的機械通氣時間和ICU入住時間均短于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.282，t=3.352;P<0.05）。

2.3 兩組患者耐藥菌VAP發(fā)生率比較

觀察組患者耐藥菌VAP的發(fā)生率為14.55%，低于對照組的34.55%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=5.939，P<0.05）。

3 討論

神經(jīng)外科危重病人，機械通氣時間長，VAP發(fā)生率高。其原因主要與呼吸中樞損害、意識障礙、吞咽困難、咳嗽反射、氣道保護功能下降有關(guān)。因此，對這部分患者的治療和護理應(yīng)提出更高的要求。機械通氣時間與VAP發(fā)生率呈正相關(guān)。VAP的風(fēng)險每天增加1.0%-3.0%。因此，可以減少機械通氣時間、VAP發(fā)生率、多藥耐藥菌感染發(fā)生率，從而有效縮短取管時間，降低住院生活成本和患者死亡率。

結(jié)論

研究結(jié)果表明，在神經(jīng)外科機械通氣患者中采用強化護理能有效縮短機械通氣時間和ICU住院時間，降低VAP的發(fā)生率和死亡率，降低相關(guān)費用。目前，對神經(jīng)外科危重患者使用呼吸機的強化護理措施的文獻較少，屬于防御功能低下、高危因素較多的患者群體。因此，對此類患者實施前瞻性、持續(xù)性、規(guī)范性、系統(tǒng)性的集群護理措施具有一定的臨床意義。

參考文獻

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周鷺，尤偉方，蔡恩麗.創(chuàng)傷性腦出血術(shù)后呼吸機相關(guān)性肺炎的研究進展[J].全科護理，2017，15（13）：1564-1567.