中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 （廣東 廣州 510080）

內(nèi)容提要： 目的：探討手術(shù)器械包優(yōu)化整合在手術(shù)器械管理中的效果。方法：通過統(tǒng)計2017年7月～2018年6月手術(shù)共8270例，使用器械包共計14570包；2018年7月器械包進行優(yōu)化整合，將傳統(tǒng)器械包與?？萍觾x包9種類型，優(yōu)化為5種類型的?？破餍蛋瑢ζ餍捣N類、件數(shù)、成本、時間、重量等進行了優(yōu)化前后的對比。結(jié)果：通過器械優(yōu)化整合，包內(nèi)器械件數(shù)、配置器械成本、再生處理時間、再生處理費用等明顯低于優(yōu)化前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，（統(tǒng)計值為14.005、-3.023、8.281、9.341、-4.032，P＜0.05）；優(yōu)化后供應(yīng)室護士滿意度高于優(yōu)化前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.631，P＜0.05）。結(jié)論：對器械包進行優(yōu)化和整合，提高了工作效率和手術(shù)醫(yī)師、護士、供應(yīng)室員工的滿意度，降低工作強度，避免器械堆積過期風(fēng)險，減少醫(yī)院感染率，減少處理器械廢水的排放。

本醫(yī)院是一家大型的三甲綜合醫(yī)院，日均擇期手術(shù)量200多例，為了滿足各類手術(shù)需要，傳統(tǒng)的器械包在參照《手術(shù)室工作手冊》中建議上，本科室采用撒網(wǎng)的配置原則，每種手術(shù)配備一包通用基礎(chǔ)包和一包?？萍觾x包；隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的快速發(fā)展，手術(shù)方式的不斷改進，通用基礎(chǔ)包已不適合現(xiàn)代手術(shù)需要、包內(nèi)部分器械處于閑置狀態(tài)。按照消毒技術(shù)規(guī)范要求，手術(shù)臺上所有器械（使用與未使用器械）術(shù)后均必須進行清洗、消毒、包裝、滅菌，包內(nèi)閑置器械再處理不但造成器械耗損，同時增加購置成本等。本科室于2018年7月對普外手術(shù)相關(guān)器械包進行優(yōu)化整合，將通用基礎(chǔ)包與?？萍觾x包整合為?？破餍蛋?，將閑置器械清除，通過對8000多例手術(shù)的應(yīng)用效果對比，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 成立器械優(yōu)化組

成立器械優(yōu)化整合小組，護士長擔(dān)任專項組長，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、管理；成員包括相關(guān)?？剖中g(shù)醫(yī)師、?？谱o士組長及技術(shù)骨干，消毒供應(yīng)室骨干護士，邀請器械公司工程師共12人。根據(jù)常用手術(shù)器械使用的平均頻數(shù)，與各?？谱o士及專科醫(yī)生進行溝通，將常用器械的最佳配比數(shù)量進行總結(jié)，做出組合優(yōu)化決定[1]。工作內(nèi)容包括統(tǒng)計器械包所需的周轉(zhuǎn)基數(shù)，器械包內(nèi)器械的使用情況，分析數(shù)據(jù)確定包的基數(shù)，編制新包器械的清單，按照新的器械清單整合、優(yōu)化配置?？破餍蛋?。

1.2 優(yōu)化方法

調(diào)查優(yōu)化對象：甲狀腺、胃腸癌、肝癌、胰腺癌和泌尿科腔鏡手術(shù)等相關(guān)器械包的使用情況，根據(jù)統(tǒng)計手術(shù)器械包日和周的使用量，計算每周周轉(zhuǎn)需要的基數(shù)。其次調(diào)查手術(shù)器械包處于閑置的器械數(shù)量。從高到低的順序確定需要優(yōu)化的器械包范圍，使用率高于95%的器械保留；將使用率低于5%的器械清減；根據(jù)調(diào)查結(jié)果配置新的器械包，并確定基數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）優(yōu)化前后器械包種類、基數(shù)、包內(nèi)器械的件數(shù)；（2）優(yōu)化前后每例手術(shù)所需器械購置成本；（3）統(tǒng)計一年手術(shù)量，分析洗消再處理成本變化：器械重量、時間、費用；⑷發(fā)放滿意度調(diào)查表：調(diào)查手術(shù)醫(yī)生、器械護士對優(yōu)化器械包后開臺時間、術(shù)中器械放置、使用率、器械核對時間、術(shù)后處理器械的時間、是否滿足手術(shù)需求以及消毒供應(yīng)鏈崗位人員的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 優(yōu)化前后器械包及包內(nèi)器械件數(shù)及成本比較

通過數(shù)據(jù)分析，取消甲狀腺、胃腸、LC儀、切肝、切脾、膽、胰腺癌根治等7種類型的手術(shù)器械加儀包，將以上手術(shù)類型的特殊器械與通用基礎(chǔ)包優(yōu)化整合，器械包從整合前165包優(yōu)化為90包，優(yōu)化前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（z=1.556，P＞0.05），優(yōu)化后包內(nèi)總件數(shù)由492件減少至301件，器械總成本減少16164.2元，前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（z=14.005、-3.023，P＜0.05），詳見表1。

表1.優(yōu)化前后器械包及包內(nèi)器械件數(shù)及成本比較

2.2 器械再處理成本分析

統(tǒng)計一年相關(guān)手術(shù)量，器械包洗消再處理次數(shù)共8270次，從回收、清洗、檢測、配置、包裝、滅菌、配送、分類存放等環(huán)節(jié)所使用水、電，清洗液、潤滑油、除銹劑，包裝材料，監(jiān)測劑，儀器設(shè)備折舊費及儀器設(shè)備維修保養(yǎng)費，記錄的材料費，人員勞資費[2]，計算出單件器械的費用4.1元（數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院成本核算）。優(yōu)化后一年再處理器械減少約31.4萬件，重量減少約31.4t，時間減少2090h，費用減少約128.6萬元，優(yōu)化前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（z=8.281，9.341，-2.032，P＜0.05），詳見表2。

表2.優(yōu)化前器械包再處理成本后比較

2.3 優(yōu)化前后手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)護士和器械再處理崗位人員滿意度比較

發(fā)放調(diào)查問卷，對手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)室護士對優(yōu)化器械包后開臺時間、術(shù)中器械放置、使用率、器械核對時間、術(shù)后處理器械的時間、是否滿足手術(shù)需求等，對消毒供應(yīng)鏈（器械再處理）崗位人員從回收質(zhì)檢、清洗、裝配、包裝、滅菌、發(fā)放、到接收等進行滿意度調(diào)查，優(yōu)化前后各發(fā)放300份，分別調(diào)查醫(yī)生90名，手術(shù)室護士170名，供應(yīng)室護士40名，收回率100%。手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)室護士優(yōu)化前后比較，滿意度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），手術(shù)醫(yī)生對新配置專科包使用滿意，能保證手術(shù)的順利進行。通過對比優(yōu)化前后供應(yīng)室護士滿意度，優(yōu)化后滿意度明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3.優(yōu)化前后手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)護士和供應(yīng)室護士滿意度比較

3.討論

3.1 優(yōu)化后的?？瓢ＷC手術(shù)的需要

本科室1臺手術(shù)傳統(tǒng)是一包通用基礎(chǔ)包加一包?？萍觾x包，器械護士手術(shù)臺上需分開清點兩包器械，對專科器械不熟悉的護士，很容易把兩包器械混淆在一起，器械供應(yīng)部也需要分開清洗、檢測、包裝。隨著微創(chuàng)手術(shù)的開展以及手術(shù)方式的改變，包內(nèi)部分器械已不適合現(xiàn)代手術(shù)需要，處于閑置狀態(tài)、器械處理不但耗時耗體力，而且因誤差會增加時間和成本，并可能增加外科手術(shù)感染和圍手術(shù)期死亡率[3,4]。本次對器械整合，優(yōu)化成獨立的專科手術(shù)器械包，如通用普儀基礎(chǔ)包+胃腸癌加儀優(yōu)化后器械總件數(shù)減少45件，?？剖中g(shù)器械包相關(guān)器械能夠形成結(jié)構(gòu)性好，整體協(xié)調(diào)、高效實用的新型?？瓢?，配置后的手術(shù)基數(shù)包從165包減至90包，經(jīng)過8000多例手術(shù)的應(yīng)用，證明能保證周轉(zhuǎn)，不堆積。與向萍等研究結(jié)果一致[5]，滿足手術(shù)的需要，保證手術(shù)的順利進行。術(shù)中查找器械的速度與辨別率提高，手術(shù)室護士反應(yīng)良好，滿意度上升。

3.2 優(yōu)化后?？破餍蛋鼫p少了購置和再處理費用

資源最優(yōu)配置就是提高資源的利用效果從而提高經(jīng)濟效益。Lunardi ni D等研究[6]：減少脊柱手術(shù)器械包內(nèi)未使用的器械，將2份器械整合成1份，預(yù)計每年節(jié)省4.1萬美元。吳志萍等[7]也發(fā)現(xiàn)所有復(fù)用無菌物品生產(chǎn)的具體價格，包內(nèi)物品量的多少與其價格關(guān)系最大。本次優(yōu)化，取消了7種類加儀包，手術(shù)器械平均減少38.4件/臺.包，按每件器械平均65元計算，每包節(jié)省65元×38.4件/包=2496元/包；取消60包器械，為醫(yī)院節(jié)省購置約15萬元；再處理器械數(shù)量減少31.4萬件/年，在再處理器械費用方面為醫(yī)院減少128.6萬元/年。

3.3 優(yōu)化整合后節(jié)省了人力資源、提高工作效率

消毒供應(yīng)室工作繁忙，通過優(yōu)化器械包，減少了手術(shù)器械處理各個環(huán)節(jié)的工作量，其中時間減少2090h，相當(dāng)于一年節(jié)省一個護士261個工作日，重量減少31.4噸。減輕了工作負(fù)荷，降低勞動強度，提高工作效率。

3.4 節(jié)約水資源，減少環(huán)境污染

器械處理包括的清洗，浸泡，洗滌、終末漂洗及滅菌等都需要用水，每天用水量巨大。本次通過器械優(yōu)化，可節(jié)省用水量320L/d，一年節(jié)約近80噸水，同時也減少了醫(yī)院廢水的排放對環(huán)境的不良影響。

4.總結(jié)

馬桂萍認(rèn)為[8]醫(yī)院的成本核算日常管理中醫(yī)療器械成本的核算意義重大。降低成本是提升醫(yī)院資本增值能力、增強醫(yī)院競爭優(yōu)勢的有效手段[9]。陳柳琴等定期對標(biāo)準(zhǔn)租賃器械包進行優(yōu)化配置，能夠節(jié)約消毒滅菌成本[10]。本次優(yōu)化研究是基于本院手術(shù)室日擇期手術(shù)量大，器械包需求量多，將傳統(tǒng)使用的器械包整合為專科通用器械包，既能保證器械包的周轉(zhuǎn)，滿足手術(shù)的需要，又能減少手術(shù)器械處理時間、減少了購置和再處理費用，避免器械混包差錯發(fā)生；同時提高工作效率。提高手術(shù)醫(yī)師、器械護士、供應(yīng)室員工的滿意度；既適合現(xiàn)代手術(shù)發(fā)展的需求，也助于我們打破傳統(tǒng)器械配包的慣性思維，為下一步擴大全面優(yōu)化手術(shù)器械包提供了依據(jù)和臨床實踐經(jīng)驗。