王晶晶 林甜甜 韓燕華

（廣東省中山市人民醫(yī)院生殖中心 中山528403）

子宮內(nèi)膜息肉（EMP）不孕癥是臨床婦科常見(jiàn)疾病，多見(jiàn)于育齡期女性，臨床表現(xiàn)為不孕、陰道不規(guī)則出血、月經(jīng)量過(guò)多、月經(jīng)周期不規(guī)律等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，隨著病情進(jìn)展，生育年齡患者EMP 惡變率為4.18%，嚴(yán)重影響患者正常生活及身心健康。有研究報(bào)道[1]，EMP 侵占宮腔，使正常宮腔容積縮小、宮腔形態(tài)改變，進(jìn)而影響受精卵著床；此外，EMP 占據(jù)輸卵管開(kāi)口位置，可能造成輸卵管起始部阻塞，阻擋精子進(jìn)入輸卵管或受精卵移出輸卵管。目前對(duì)EMP不孕癥患者普遍采用宮腹腔鏡手術(shù)，通過(guò)纖維導(dǎo)光束和透鏡將冷光源經(jīng)子宮鏡導(dǎo)入宮腔內(nèi)進(jìn)行觀察，具有安全性好、痛苦小等優(yōu)勢(shì)[2]。然而，EMP 不孕癥患者息肉蒂部屬于纖維結(jié)締組織，表面光滑難以手術(shù)清除干凈，影響手術(shù)效果，術(shù)后內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)率較高。黃體酮膠囊是天然的微粒化口服制劑，通過(guò)下丘腦-垂體-卵巢軸負(fù)反饋機(jī)制，抑制垂體促卵泡刺激素，促黃體素水平，降低雌激素，發(fā)揮內(nèi)膜萎縮作用，以恢復(fù)子宮內(nèi)膜的正常生理環(huán)境。因此，宮腹腔鏡術(shù)后采用抗雌激素藥物輔助治療對(duì)于預(yù)防息肉復(fù)發(fā)以及提高患者助孕效果具有重要意義。本研究選取200 例EMP 不孕癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探究黃體酮膠囊在EMP 不孕癥患者宮腹腔鏡術(shù)后的作用。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年5 月～2018 年5 月我院收治的200 例EMP 不孕癥患者臨床資料，按治療方式不同分為A 組108 例，B 組92 例。A 組年齡20～41 歲，平均（29.58±4.37）歲；EMP 病程3～18 個(gè)月，平均（10.41±1.52）個(gè)月；子宮內(nèi)膜息肉：?jiǎn)伟l(fā)85 例，多發(fā)23 例；不規(guī)則出血48 例，月經(jīng)紊亂34 例，經(jīng)期延長(zhǎng)26 例；孕產(chǎn)次：0 次43 例，1 次51例，≥2 次14 例；原發(fā)性不孕43 例，繼發(fā)性不孕65例。B 組年齡20～41 歲，平均（29.61±4.39）歲；EMP病程3～18 個(gè)月，平均（10.39±1.51）個(gè)月；子宮內(nèi)膜息肉：?jiǎn)伟l(fā)73 例，多發(fā)19 例；不規(guī)則出血41 例，月經(jīng)紊亂29 例，經(jīng)期延長(zhǎng)22 例；孕產(chǎn)次：0 次37 例，1次46 例，≥2 次9 例；原發(fā)性不孕37 例，繼發(fā)性不孕55 例。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合EMP 不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；B 超檢查宮內(nèi)異?；芈暎粚m腔鏡檢查可見(jiàn)子宮內(nèi)膜表面有良性結(jié)節(jié)突出；患者及家屬知曉本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：男方因素、染色體異常、生殖系統(tǒng)畸形、多囊卵巢綜合征不孕癥患者；合并子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌患者；存在心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病患者；近3 個(gè)月內(nèi)接受激素類藥物治療患者；認(rèn)知功能障礙患者。

1.2 治療方法 A 組患者采用宮腹腔鏡治療，行靜-吸復(fù)合全身麻醉，常規(guī)消毒，取膀胱截石位，建立腹腔鏡系統(tǒng)，由肚臍上方進(jìn)行穿刺留孔，置入腹腔鏡鏡頭，同時(shí)采用膨?qū)m介質(zhì)擴(kuò)張子宮腔，宮腔鏡直視下行宮頸管、子宮內(nèi)口、宮內(nèi)膜及輸卵管開(kāi)口進(jìn)行觀察，了解EMP 部位、大小、形態(tài)，用環(huán)形電極切除息肉基底部，同時(shí)進(jìn)行淺層內(nèi)膜切除，退鏡后宮腔置通液管，行雙側(cè)輸卵管通液術(shù)，確定輸卵管雙側(cè)或者單側(cè)通暢。術(shù)中監(jiān)測(cè)患者生命體征，術(shù)后禁食4～6 h，給予常規(guī)抗炎治療2 d。A 組術(shù)后5 d 開(kāi)始口服黃體酮膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字H20041902），150 mg/次，2 次/d，連續(xù)服用10 d 后停用，于下個(gè)月月經(jīng)第16 天起繼續(xù)服用10 d，連續(xù)治療3 個(gè)月。B 組采用宮腹腔鏡治療，與A 組為同一小組手術(shù)醫(yī)師，術(shù)后給予常規(guī)抗炎治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）術(shù)前與術(shù)后3 個(gè)月兩組患者子宮內(nèi)膜厚度和月經(jīng)量比較。經(jīng)陰道B 超測(cè)定子宮內(nèi)膜厚度；采用月經(jīng)失血圖（Pictorial Blood Loss Assessment Chart, PBAC）估算月經(jīng)量，根據(jù)月經(jīng)期每張衛(wèi)生巾的血染程度進(jìn)行評(píng)分，分別為1 分、5分、20 分，評(píng)分≥100 分者表示月經(jīng)量≥80 ml，評(píng)分越高表示月經(jīng)量越多。教會(huì)患者根據(jù)每張衛(wèi)生巾的血染程度進(jìn)行評(píng)分，記入評(píng)分表，根據(jù)衛(wèi)生巾評(píng)分、數(shù)量估算出血量。（2）術(shù)后1 年，隨訪兩組患者妊娠情況。比較兩組患者妊娠情況，包括術(shù)后1 年首次妊娠率、首次妊娠的平均時(shí)間、首次妊娠的活胎分娩率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，若理論頻數(shù)為1～5則需校正；計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；等級(jí)分布資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前與術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度和月經(jīng)量比較 術(shù)前兩組患者子宮內(nèi)膜厚度和月經(jīng)量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月兩組患者子宮內(nèi)膜厚度均較術(shù)前降低，且A 組低于B 組（P＜0.05），兩組患者月經(jīng)量均較術(shù)前減少，且A 組少于B 組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前與術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度和月經(jīng)量比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)前與術(shù)后子宮內(nèi)膜厚度和月經(jīng)量比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05。

月經(jīng)量（ml）術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月A 組B 組組別 n 子宮內(nèi)膜厚度（mm）術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月108 92 tP 10.18±1.39 10.16±1.37 0.102 0.919 5.84±0.92*6.16±0.99*2.367 0.019 341.76±48.35 342.19±49.06 0.062 0.950 158.41±25.62*167.95±27.83*2.522 0.012

2.2 兩組患者術(shù)后1 年妊娠情況比較 術(shù)后1 年隨訪，A 組患者術(shù)后1 年首次妊娠率、首次妊娠活胎分娩率均高于B 組（P＜0.05），A 組患者首次妊娠平均時(shí)間短于B 組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后1 年妊娠情況比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后1 年妊娠情況比較（±s）

組別 n 術(shù)后1 年首次妊娠率[例（%）]首次妊娠平均時(shí)間（月）首次妊娠活胎分娩[例（%）]觀察組對(duì)照組χ2/t P 108 92 96（88.89）72（78.26）4.175 0.041 6.75±0.99 7.25±1.18 3.213 0.002 91（94.79）61（84.72）4.841 0.028

3 討論

EMP 不孕癥是一種較為常見(jiàn)的婦科疾病，主要由子宮內(nèi)膜局部過(guò)度增生引起，嚴(yán)重影響患者正常生殖功能[3]。其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與內(nèi)分泌紊亂、炎癥刺激等有關(guān)[4]。宮腹腔鏡聯(lián)合技術(shù)有創(chuàng)傷小，對(duì)子宮內(nèi)膜損傷小的特點(diǎn)，同時(shí)可以評(píng)估不孕患者盆腔及輸卵管通暢情況。然而，EMP不孕癥患者息肉蒂部表面光滑難以手術(shù)清除干凈，且患者體內(nèi)雌激素分泌過(guò)高，容易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。

采用宮腹腔鏡可以直接觀察EMP 的位置、大小、數(shù)目、形態(tài)等，且對(duì)局部有放大作用，容易發(fā)現(xiàn)微小病變，并進(jìn)行準(zhǔn)確定位，能夠較好地清除息肉組織[5]。而黃體酮膠囊作為一種天然的孕激素可以拮抗雌激素，抑制子宮內(nèi)膜增生，使子宮內(nèi)膜由增殖期轉(zhuǎn)化為分泌期，促使子宮內(nèi)膜厚度變薄直至子宮內(nèi)膜脫落。有研究報(bào)道指出，黃體酮膠囊能夠抑制子宮內(nèi)膜腺體的有絲分裂，促進(jìn)子宮內(nèi)膜腺體分泌，使子宮內(nèi)膜快速修復(fù)，從而促進(jìn)子宮內(nèi)膜血管形成，減少月經(jīng)量。EMP 不孕癥患者術(shù)后補(bǔ)充黃體酮膠囊能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)，抑制垂體促卵泡刺激素（FSH）和促黃體素（LH），使子宮內(nèi)膜萎縮，進(jìn)而促進(jìn)子宮內(nèi)膜恢復(fù)正常的生理環(huán)境，達(dá)到規(guī)律的月經(jīng)周期，減少月經(jīng)量，同時(shí)促進(jìn)過(guò)度增生的子宮內(nèi)膜退化到正常。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 個(gè)月兩組患者子宮內(nèi)膜厚度均較術(shù)前降低，且A 組低于B 組，兩組患者月經(jīng)量均較術(shù)前減少，且A 組少于B 組；術(shù)后隨訪1 年，A組患者術(shù)后1 年首次妊娠率、首次妊娠活胎分娩率均高于B 組，A 組患者首次妊娠平均時(shí)間短于B組，提示黃體酮膠囊用于EMP 不孕癥宮腹腔鏡術(shù)后患者可以提高助孕效果。有研究報(bào)道指出，黃體酮膠囊可以促使子宮內(nèi)膜成熟、剝脫并維持月經(jīng)周期，為子宮接受胚胎植入做好準(zhǔn)備，在妊娠早期還可以穩(wěn)定子宮內(nèi)膜并起到保胎作用。綜上所述，黃體酮膠囊用于EMP 不孕癥宮腹腔鏡術(shù)后患者可以抑制子宮內(nèi)膜過(guò)度增生，降低月經(jīng)量，有效提高患者治療效果，提高EMP 不孕癥患者助孕效果，具有進(jìn)一步推廣應(yīng)用價(jià)值。