張建才，翟明鋒，饒峰，秦亞勤，徐婷婷，李宗友

作者單位：阜陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，安徽 阜陽236000

面肌痙攣是一種慢性運動障礙性疾病，多由一側(cè)眼周起病逐漸進展到面部其他區(qū)域，開始表現(xiàn)為“眼跳”，后漸出現(xiàn)面部肌肉跳動，嚴(yán)重者可累及頸部及耳部。通常于40～60 歲發(fā)病，其發(fā)病率約為10/10萬［1］。由于面肌痙攣多是因為異行血管壓迫面神經(jīng)根部引起，目前顯微血管減壓手術(shù)是根本上治療局部血管對面神經(jīng)壓迫的方式，可治愈85%～98%的面肌痙攣病人［2］，但是后顱窩血管走形變異度高，壓迫面神經(jīng)的異性血管差異大，從而導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥比較多［3］，也限制了該技術(shù)的廣泛推廣。注射A型肉毒毒素已經(jīng)成為治療肌肉痙攣的首選方式，在臨床上得到了大家的認(rèn)可及推廣［4］，但A 型肉毒毒素治療面肌痙攣過程中往往會出現(xiàn)口角歪斜等并發(fā)癥，有學(xué)者認(rèn)為單側(cè)笑肌注射很容易引起口角歪斜，避免單側(cè)注射［5］，本課題組所在醫(yī)院采用雙側(cè)笑肌注射方法，但仍經(jīng)常出現(xiàn)口角歪斜并發(fā)癥，因此本課題組試圖改善方法，設(shè)計出病側(cè)注射加健側(cè)笑肌聯(lián)合提口角肌群半量注射方法。本研究比較面肌痙攣單側(cè)和健側(cè)笑肌注射A型肉毒毒素與單側(cè)聯(lián)合健側(cè)笑肌、提口角肌群注射出現(xiàn)口角歪斜并發(fā)癥的差別。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2018年12月至2019年8月間阜陽市人民醫(yī)院肌張力障礙門診收治的64 例面肌痙攣病人資料，其中女41例，男23例，年齡范圍為27～82歲，病程范圍為1月至40年。將病人按照隨機數(shù)字表法分成 A 組、B 組。A 組 32 例采用傳統(tǒng)病側(cè)肉毒毒素注射及健側(cè)笑肌注射，B組32例采用在A組注射基礎(chǔ)上添加健側(cè)上提口角肌群注射。其中：A組年齡范圍為27～82歲，病程范圍為1月至30年；B組年齡范圍為37～80 歲，病程范圍為1 月至40 年。兩組病人均為一側(cè)發(fā)病。A 組、B 組性別、部位、年齡、病程、Scott分級等一般資料進行對比，具有均衡性（P＞0.05），具體見表1。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。入選標(biāo)準(zhǔn)：①確診為面肌痙攣，與《實用神經(jīng)病學(xué)》［6］的診斷標(biāo)準(zhǔn)一致；②嚴(yán)重程度按Scott 分級方法，0級：無痙攣；1級：外部刺激后瞬目增多；2級：輕度，可見痙攣，無功能障礙；3級：中度，明顯痙攣，輕度功能障礙；4級：重度，伴功能障礙的嚴(yán)重痙攣（如不能讀書、工作、駕駛等），分級標(biāo)準(zhǔn)在3 級及以上；③首次A 型肉毒毒素治療；④病人自愿并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦橋小腦腳腫瘤等占位疾病所致；②抽動癥、癲癇；③癡呆及精神疾病無法合作者。

1.2方法

1.2.1 臨床治療方法 采用A 型肉毒毒素（蘭州生物制品研究所生產(chǎn)，干粉結(jié)晶制劑，劑量為每瓶100.00 U，-20 ℃保存）治療，先將A型肉毒毒素干粉制劑用0.9%氯化鈉溶液4 mL配制成25 U/mL，在肉毒毒素溶解稀釋過程中注意控制速度，避免反復(fù)抽吸，減少泡沫形成。然后使用1 mL無菌皮試注射器30G針頭進行局部注射，治療部位：A組采用傳統(tǒng)單側(cè)注射加健側(cè)笑肌注射：上眼瞼的中內(nèi)1/3、中外1/3距眼瞼邊緣2～3 mm 處、下瞼中下部及外側(cè)部距瞼緣2～3 mm 皮下，瞼裂水平外側(cè)眶部距外眥4～5 mm的顳側(cè)、皺眉肌、顴大小肌、提上唇鼻翼肌、笑肌、頦肌及健側(cè)的笑肌，治療部位為12 點，病側(cè)每個部位量為0.1 mL（肉毒毒素劑量2.50 U），健側(cè)每個部位量為0.05 mL（肉毒毒素劑量1.25 U），治療總量為28.75 U。B組注射位點采用在A組注射部位基礎(chǔ)上添加健側(cè)顴大小肌、提上唇鼻翼肌，添加注射的每個部位量為0.05 mL（肉毒毒素1.25 U），注射總點數(shù)為15點，注射總劑量32.50 U，進行眼輪匝肌注射時針尖方向應(yīng)背離瞳孔，進行注射A 型肉毒毒素前應(yīng)備好腎上腺素，以防出現(xiàn)過敏反應(yīng)。

1.2.2 觀察指標(biāo) 兩組病人治療后均在該院肌張力障礙門診隨訪，按Scott分級方法判定面肌痙攣治療效果，完全緩解：面肌痙攣癥狀完全消失；明顯緩解：Scott分級降2級及以下；部分緩解：Scott分級降1級；無效：面肌痙攣癥狀與治療前無改變。完全緩解、明顯緩解、部分緩解均為有效，并行錄像記錄，錄像采用：抬眉、閉眼、聳鼻、呲牙、鼓氣、睜閉眼5次的順序進行，判斷口角歪斜情況，簽署知情同意書。治療隨訪由均由經(jīng)驗豐富的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)，隨訪時間注射后第14天，通過門診面對面或微信視頻隨訪。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 24.0 進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用頻數(shù)（百分比）描述，比較采用χ2檢驗。計量資料中年齡滿足正態(tài)分布，用xˉ±s描述，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗；病程、Scott分級不滿足正態(tài)分布，用中位數(shù)（下、上四分位數(shù)）［M（P25，P75）］描述，兩組比較采用秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組病人治療效果對比A組完全緩解25例、明顯緩解4 例、部分緩解3 例，無效0 例、總有效32例，總有效率100%；B組完全緩解24例、明顯緩解6例、部分緩解2例、無效0例，總有效32例，總有效率100%，A 組與B 組的療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z＝-0.200，P＝0.842）。

2.2兩組病人出現(xiàn)口角歪斜并發(fā)癥的對比A組、B 組出現(xiàn)口角歪斜并發(fā)癥分別為9 例（28.1%）、1 例（3.1%），B組顯著低于A組（χ2＝7.585，P＝0.006）。

3 討論

面肌痙攣，臨床上是以偏側(cè)面部肌肉不自主、無疼痛、斷續(xù)性、緊縮或抽搐為特點。多始于一側(cè)下眼輪匝肌，后逐漸累及其他面部肌肉，可因情緒激動、疲勞而加重［7］，隨著病程的延長面肌痙攣的頻率及程度越來越重［8］，病程較長病人可累及頸部及耳后肌肉，可見頸部條索狀跳動及病側(cè)耳部聽到與面肌抽搐同步的耳響，病情嚴(yán)重者出現(xiàn)眼瞼變小，視物模糊，口角不對稱，甚至睜眼困難，造成功能性盲，影響病人的工作、生活、情緒，如不能讀書、駕車［9］。很多病人都有口服西藥或中藥、針灸理療等經(jīng)歷，病程早期尚有一定的療效，但病程較長者多種治療方法均不理想，對病人的社會交往、情緒控制以及工作生活均造成不同程度的影響［10］，相關(guān)研究表明，面肌痙攣病人常伴有不同程度的焦慮、抑郁狀態(tài)，部分病人甚至給家庭及社會帶來相當(dāng)大的危害［11］。因此對面肌痙攣病人更有效地治療及保持面部美觀形象顯得更加重要。

表1 A組與B組面肌痙攣一般資料比較

自19世紀(jì)以來，A型肉毒毒素是至今為止人類所發(fā)現(xiàn)的最強毒素之一［12］，A 型肉毒毒素對肌肉通過產(chǎn)生化學(xué)性失神經(jīng)支配，來緩解肌肉痙攣，同時對肌肉痙攣所致附帶效應(yīng)亦有緩解作用，如痙攣相關(guān)性疼痛［13］。但改善面肌痙攣的同時也出現(xiàn)了一定的并發(fā)癥，如口角歪斜、眼瞼下垂、閉目無力、流淚等，尤其是口角不對稱對病人影響最顯著［14］，本次研究中，發(fā)現(xiàn)B組治療面肌痙攣出現(xiàn)口角歪斜的發(fā)生率顯著低于A組，與謝春等［15］研究結(jié)論基本一致，通過注射雙側(cè)顴大小肌、笑肌、提上唇鼻翼肌可以保持雙側(cè)嘴角對稱，降低口角歪斜的并發(fā)癥，保持美觀形象。其可能原因考慮顴大小肌、提上唇鼻翼肌和笑肌均具有牽扯口角作用，由于每塊表情肌作用力方向不同，在維持口角對稱性方面的作用也有區(qū)別，面部表情肌注射肉毒毒素可致化學(xué)性肌肉麻痹，從而使特定的面部表情肌暫時癱瘓［16］，當(dāng)A組只添加注射健側(cè)水平方向起牽拉作用的笑肌時，健側(cè)和病側(cè)水平方向的力量基本均衡，但健側(cè)向上牽拉作用的提上唇鼻翼肌及顴大小肌較病側(cè)強，會出現(xiàn)雙側(cè)鼻唇溝不對稱，做呲牙動作時表現(xiàn)口角歪斜，即病人表現(xiàn)為病側(cè)鼻唇溝變淺、口角下垂，而健側(cè)鼻唇溝變深，尤其在說話、笑等做表情時口角向健側(cè)歪斜更加明顯；而B 組通過注射健側(cè)提上唇鼻翼肌及顴大小肌時，雙側(cè)口角的牽拉作用相對均衡，病人口角靜態(tài)及動態(tài)表情均表現(xiàn)出良好的對稱性，而不是單純認(rèn)為只注射健側(cè)的水平方向牽拉的笑肌就可以保持口角的對稱性，因此不能忽視提上唇口角肌群在維持口角對稱中的重要性。同時參與維持面部表情的肌肉還有雙側(cè)的頦肌、頰肌、提上唇肌、降口角肌及口輪匝?。?7］，根據(jù)病人面肌痙攣程度及年齡調(diào)整治療劑量，高齡病人適當(dāng)減少注射劑量，面肌痙攣嚴(yán)重者適當(dāng)增加劑量［18］，初始治療病人的劑量偏小，隨著病人病程進展及反復(fù)注射需要劑量逐漸增加［19］，同時要考慮病人既往是否規(guī)范治療，是否產(chǎn)出免疫耐受，來調(diào)整治療劑量［20］，同時在對側(cè)注射半量，能更好地維持面部的對側(cè)性，但注射位點過多又給病人增加一定程度上的疼痛，為了減少面肌痙攣病人不必要的注射位點，但同時保持病人面部的美觀，需要根據(jù)病人病情程度、年齡、性別、胖瘦的差別，針對每位病人設(shè)計個性化的治療方案。

由于本研究的樣本量過小且沒能將其他表情肌群分別進行對比，本研究結(jié)果存在一定的局限性，臨床上還需進一步大樣本量的研究，以此來設(shè)計出保持口角對稱的更佳肉毒毒素注射位點。