李元子，何 文，杜麗娟，王雨萌，黃文燕，張惠琴（首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院超聲科，北京 100070）

病例男，42 歲，主因“右側(cè)肢體麻木無力34 h”以“腦梗死”入院。既往高血壓病史1 年，糖尿病病史2 年，均未規(guī)律用藥。無冠心病、心肌炎等病史，近期無發(fā)熱、腹瀉等。體格檢查：血壓103/83 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），心率74 次/分，竇性心律，無意識障礙，四肢運動正常，無感覺、構(gòu)音障礙，四肢動脈搏動正常?；灆z查：凝血四項、心梗三項檢查未見異常。心電圖未見明顯異常。入院后顱腦CT 檢查提示“左顳枕葉、左側(cè)丘腦低密度梗死灶”，超聲心動圖檢查：心臟大小正常，未見節(jié)段性室壁運動異常，射血分數(shù)61%，左室心尖部可見一大小約19 mm×12 mm 中等偏高回聲，寬蒂附著于側(cè)壁，邊緣尚光滑，回聲欠均勻，隨心動周期可見擺動（圖1），CDFI團塊內(nèi)未見明顯血流信號，提示“左室心尖部團塊，符合黏液瘤超聲表現(xiàn)”。遂以“左心室占位”轉(zhuǎn)入心臟外科，術(shù)前行經(jīng)胸左心聲學造影檢查（圖2）：左心室各壁心肌灌注良好，心尖部團塊內(nèi)可見造影劑充盈，中心略稀疏，超聲心動圖仍提示“符合黏液瘤超聲表現(xiàn)”。

心外科術(shù)中縱行切開心尖部可見近室間隔處約2 cm×1 cm大小腫物，易碎，表面附著血栓，基底較寬，質(zhì)硬，色灰白，補片縫合心尖，手術(shù)順利。送檢病理回報：（左心室）送檢組織可見血栓、纖維素樣物、纖維組織及含鐵血黃素沉積，符合混合性血栓伴機化（圖3）。免疫組化結(jié)果：SMA（+）、Desmin（部分+）、Ki-67（+＜1%）、CD31（-）、CD34（-）、ALK（-）、calretinin（-）。出院診斷：左心室心尖部機化血栓。

術(shù)后患者復(fù)查超聲心動圖，室壁運動幅度正常，左室收縮功能正常，左室心尖部補片部位運動欠協(xié)調(diào)，未見明顯占位回聲。術(shù)后1 月隨訪左室心尖部未見異常，左室收縮功能正常。

圖1 左室心尖部可見一中等偏高回聲，寬蒂附著于側(cè)壁，邊緣尚光滑，回聲欠均勻，隨心動周期可見擺動。圖2 經(jīng)胸左心聲學造影檢查：白色箭頭所示心尖部團塊內(nèi)可見造影劑充盈，中心略稀疏。圖3 （左心室）送檢組織可見血栓、纖維素樣物、纖維組織及含鐵血黃素沉積，符合混合性血栓伴機化病理改變。

討論心臟黏液瘤可有家族遺傳傾向，多發(fā)生于房間隔左房側(cè)卵圓窩附近，蒂較長活動度大，但少數(shù)黏液瘤基底寬，活動度差。心腔內(nèi)血栓常見于風心病，擴心病及心肌梗死的患者，多見于血流緩慢處，存在新舊機化程度不同而呈現(xiàn)多層性改變。心腔內(nèi)帶蒂血栓與黏液瘤難以鑒別，常相互誤診。由于血栓無血供，黏液瘤微血供，臨床上普遍認為左心聲學造影可以通過有無造影劑灌注來很好鑒別[1]，但此病例造影顯示團塊內(nèi)造影劑稀疏充盈，且各壁心肌灌注良好，更確信了黏液瘤類實性腫物的診斷，病理提示真正原因是血栓伴機化時新生血管生成，使左心聲學造影出現(xiàn)上述表現(xiàn)，產(chǎn)生混淆。分析本例患者誤診原因：①無明確血栓形成的病理生理及解剖基礎(chǔ)；②超聲心動圖見團塊有寬蒂附著于室壁；③左心造影團塊內(nèi)可見稀疏灌注，提示內(nèi)部存在血流，這些均提示為黏液瘤，但發(fā)生于心尖部黏液瘤僅占2.5%，故值得懷疑[2]。

該患者為42 歲男性，無冠心病臨床癥狀，多次心電圖未見明顯異常，心梗三項檢查未見異常，超聲心動圖未見明顯節(jié)段性室壁運動異常，心肌收縮功能良好，心腔內(nèi)血流狀態(tài)無明顯異常；患者近期無感冒、腸道感染等病史，無心肌炎病史，臨床各項生化指

標正常，結(jié)合超聲心動圖檢查，不支持冠心病及心肌炎引起。無病理基礎(chǔ)的血栓形成十分罕見，Yadava 等[3]和范利斌等[4]均有相關(guān)病例報道，但并未闡明形成原因。本例患者血栓形成可能與心尖部心腔狹長或其他目前未知因素有關(guān)。

臨床上針對不典型血栓和其他實性腫物診斷困難時，可進一步心臟MRI 檢查，因黏液瘤富含多糖物質(zhì)，較大的黏液瘤可因鈣化、纖維化或鐵鹽沉積，在T1WI 上呈低信號，在T2WI 上呈現(xiàn)高信號，可與血栓鑒別[4]。18F-FDG PET/MRI 亦是鑒別心腔內(nèi)帶蒂血栓與黏液瘤的一種可靠方法[5]。

該患者為混合血栓伴機化，帶蒂并有活動度，溶栓治療存在脫落風險，結(jié)合患者腦梗死病史，故及時手術(shù)探查并徹底清除血栓。若該腫物非血栓而是黏液瘤，也首選手術(shù)并將蒂周圍1 cm 以上心肌徹底切除，降低復(fù)發(fā)的風險。