顧志娥，張建男，孫四平

（蘇北人民醫(yī)院a.護理部；b.肝膽外科；c.護理培訓科，江蘇 揚州225001）

臨床實習是實習護生臨床綜合能力培養(yǎng)和職業(yè)價值形成的關鍵時期[1]。 本科護生進入實習后，存在學習動力不足、目標不明確、專業(yè)興趣缺乏等問題[2]，易產(chǎn)生職業(yè)挫敗感、失落感、無助感等，影響實習效果。以帶教老師管理為中心的跟人或跟班形式，無法滿足當前醫(yī)療發(fā)展新需求。 導師制是一種對學生的學習、 品德及生活等內容進行個性化指導的教學模式，強調主動學習，以能力培養(yǎng)為宗旨。國外于19 世紀將導師制應用于本科護生臨床帶教， 其相關理論模型構建及臨床應用研究較為成熟[3]。 近年來，國內不少醫(yī)學院校也在本科護生臨床帶教中實施導師制，得到了師生一致認可，但仍處于探索階段[4]。 本院護理培訓科在本科護生實習中試行“全程聯(lián)合?？啤彪p導師帶教，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

采用便利抽樣法，抽取2017 年4 月—2019 年4月在江蘇省某三級甲等綜合性醫(yī)院實習的本科護生作為研究對象。 納入標準：（1）經(jīng)全國高考普招本科生、學制均為四年制，前期均在院校修完護理基礎和專業(yè)課程；（2）均在本院進行臨床實習，且能完成整個實習計劃者；（3）未曾有過臨床護理實習經(jīng)驗；（4）知情并同意參與本研究。 排除標準：（1）因疾病及外傷等特殊原因造成臨床實習中斷≥2 周者；（2）實習過程中轉至他院實習者。 根據(jù)本科護生來院實習時間，分為對照組和觀察組。 其中2017—2018 學年的實習護生為對照組 （n=59），2018-2019 學年的實習護生為觀察組（n=57）。對照組實習護生中，男10 名，女49 名；年齡（21.62±1.08）歲；觀察組實習護生中，男9 名，女48 名；年齡（22.75±1.44）歲；2 組研究對象臨床帶教時間均為48 周， 其中內科10 周、 外科10 周、婦兒8 周、急救重癥8 周、手供系統(tǒng)6 周、輸液室2 周、護理部2 周、社區(qū)1 周、門診1 周。 2 組本科護生在年齡、性別、學制、實習時長、輪轉科室等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 對照組 采用跟班帶教模式，即護理培訓科根據(jù)各本科院?！蹲o理專業(yè)臨床實習大綱》制定《本科護生實習輪轉計劃表》，本科護生根據(jù)輪轉計劃表至科室實習，進入科室后，科室總帶教為其安排1 位高年資護士擔任帶教老師，帶教老師根據(jù)《科室實習本科護生帶教計劃》實施臨床教學。 出科前，總帶教老師和帶教老師對其完成理論和技能考核。

2.2 觀察組 采用“全程聯(lián)合?？啤彪p導師臨床帶教。

2.2.1 雙導師遴選 （1）全程導師：入選條件為本科及以上學歷、中級及以上職稱、人文關懷深厚、溝通交流能力扎實、教學經(jīng)驗豐富、科研能力較強且取得高等院校教師資格證書；經(jīng)個人報名、資格審查、臨床試講、專家評審等環(huán)節(jié)，2018 年共有60 名護理管理者進入全程導師庫。 （2）?？茖煟喝脒x條件為本科及以上學歷、中級及以上職稱、?？婆R床實踐經(jīng)驗豐富及帶教經(jīng)歷≥5 年；經(jīng)個人報名、資格審查、客觀結構化臨床考試（objective structure clinical examination， OSCE）[5]等環(huán)節(jié)，結合既往帶教滿意度測評結果，2018 年共有69 名總帶教護士、?？谱o士、護理組長進入?？茖煄?。

2.2.2 雙導師管理 （1）全程導師的教學職責：對本科護生實習進行全程監(jiān)督，全面負責其思想、實習、科研、生活、就業(yè)等指導，根據(jù)實習大綱要求及護生個人特質， 與其共同商定切實可行的實習計劃并督促實施，計劃落實率達100%，努力達成護生知識、能力、素養(yǎng)等全面提升。（2）?？茖煹慕虒W職責：根據(jù)教學大綱專科實習目標要求、 實習時長及科室護理特點，為本科護生制訂個性化?？茙Ы倘蝿?，向護生傳授?？菩轮R、新方法和新技術，引導護生學會思考、分析及研究，促進其理論與實踐有效結合。（3）實施教學目標責任管理：每學年，護理培訓科與雙導師簽訂教學目標管理責任書，中期、終期組織教學目標責任書檢查，保證教學任務順利完成。 （4）采取激勵措施促進教育人才培養(yǎng)：護理部在《護理崗位聘任綜合評價量化積分標準》中設有導師制加分條目，其考核結果直接與護理人員分層分級、績效分配、優(yōu)秀導師評選等結合，有效促進護理教育人才培養(yǎng)。

2.2.3 全程導師師生匹配 遵循“平等、自愿、公開”原則，采用師生雙向選擇、培訓科協(xié)調匹配的方法為每位本科護生安排1 名全程導師。 護理培訓科備有全程導師和實習護生的個人簡介， 在護生崗前培訓結束后，組織師生座談會，通過師生充分交流，雙方在《師生關系確立選擇表》中按理想度遞減順序依次寫下自己心儀人選（2～3 名）及是否服從調劑志愿。護理培訓科依據(jù)雙方填表意愿結果，按照“選擇表”中信息依次進行“速配”，未“速配”成功的人員，根據(jù)是否服從調劑志愿為其安排其她全程導師。若服從，培訓科直接統(tǒng)籌安排；若不服從，培訓科再進行雙方調劑，在全程導師“一對一”的基礎上適當放寬為“一帶二”教學模式，本研究所有全程導師均為“一對一”指導。

2.2.4 雙導師帶教實施 （1）實習初期：時間為實習后的前4 周，是臨床環(huán)境適應及基本技能學習階段。護理培訓科將本科護生安排在全程導師所在科室。全程導師在培訓科統(tǒng)一制訂的雙導師制本科護生實習培訓計劃及項目目標管理的基礎上、 結合本科室工作實際及護生實習需求， 以表格化形式為其制訂“一對一”個性化培訓計劃，明確教學內容和進度時間，包括有法律法規(guī)、核心制度、行為規(guī)范、人文關懷、職業(yè)素養(yǎng)、溝通交流技巧、三基理論知識、基本技能、急救技能、儀器設備使用、科研寫作等，通過理論授課、臨床實踐、自學等形式完成首個科室臨床帶教任務， 使其盡快適應新環(huán)境和熟悉基本護理技能。（2）實習中期：時間計42 周，為臨床工作能力培養(yǎng)階段，護生需完成內、外、婦、兒、急救重癥及手供等實習任務。 各?？茖熞詫W生為主體、以問題為核心、以案例為主線對實習本科護生進行內容豐富、 形式多樣的臨床帶教，內容包括①開展床邊實景教學。?？茖熃Y合臨床案例現(xiàn)場示范?？谱o理操作及體格檢查等技能，學生反復練習直至熟練掌握，以提升護生動手操作能力；②開展基于“PBL 教學法（problem based learning， PBL）[6]”的業(yè)務講座。 根據(jù)臨床案例討論得出的護理問題， 專科導師積極引導本科護生自主學習和要領分析，主動提出護理干預措施，老師予以補充， 教會其如何發(fā)揮主觀能動性去發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題，提升護生?？评碚撝R及評判性思維能力；③采用護理程序開展教學查房。在?？茖熤笇拢?本科護生采用護理程序運用情景模式案例討論中學到的理論知識與操作技巧， 充分與患者溝通并取得配合，對患者進行評估、體檢、操作、健康指導等教學查房，以此提升本科護生臨床實踐綜合能力。同時，注重過程和結果考核，及時將考核結果和?？茙Ы逃媱澛鋵嵡闆r填寫在《本科護生實習手冊》上，每月向護理培訓科及全程導師書面匯報本科護生工作狀態(tài)及思想動態(tài)。 全程導師對實習本科護生做到全程動態(tài)“放眼不放松”的管理，要求護生定期（≥1次/月）或不定期主動通過面對面、微信、電話等方式進行線上線下溝通，匯報工作、生活、學習等情況，以“實習手記”形式填寫在《全程導師聯(lián)系手冊》交其審閱、反饋；此外，全程導師對本科護生基礎護理操作量化手冊記錄進行審核、 對其各?？茖嵙曈媱澛鋵嵡闆r進行督導、對實習目標作階段性總結評價。 （3）實習末期：時間為最后2 周，是本科護生回歸至全程導師處以完成雙導師制教學任務總結評價階段。 實習過程中遇有學校中期教學檢查、 綜合性技能大賽等活動時， 彈性安排本科護生返還至全程導師所在科室，進行專項培訓指導。 雙導師制帶教過程中，培訓科隨機檢查雙導師制帶教工作， 每季度組織召開雙導師制教學會議， 各導師相互溝通交流教學方法技巧，對好的經(jīng)驗進行分享交流，不足之處進行討論分析，不斷提升臨床帶教質量。

2.3 評價指標

2.3.1 實習護生理論考核成績 為各科室月度理論考核成績均分，共計100 分，于護生出科前1 天完成。

2.3.2 實習護生操作考核成績 為各科室月度操作考核成績均分，共計100 分，于護生出科前1 天完成。

2.3.3 實習臨床工作能力 考核內容參照《江蘇省護士臨床工作能力考核》設計，包括病情觀察評估能力、臨床護理工作能力、專業(yè)知識掌握、規(guī)范動手能力和人文關懷等，各部分占比不同，共計100 分，于護生實習后6 個月學校至醫(yī)院對其完成考核。

2.3.4 實習護生綜合素質評價成績 采用綜合素質評價問卷評價，問卷包含專業(yè)思想、職業(yè)道德、勞動紀律、人際溝通、觀察能力、分析能力、學習能力、適應能力、表達能力及教學能力等內容，共計100 分，于護生實習結束時醫(yī)院對其完成評價。

2.3.5 臨床帶教滿意度 在查閱文獻[1]結合醫(yī)院3名護理教育專家咨詢的基礎上自行編制臨床帶教滿意度調查問卷，包括職業(yè)道德、關愛學生、教學能力、教學態(tài)度、教學方法、教學創(chuàng)新、教學考核、專業(yè)能力、溝通能力、服務意識等10 個條目，每個條目10分，滿分100 分，得分越高滿意度越好?！?0 分為滿意，≤79 分為不滿意。

2.4 資料收集方法 （1）實習護生臨床實踐能力：科室月度考核由總帶教老師、?？谱o士/護理組長倆倆結隊對本科護生進行理論和操作考核； 學校中期考核由學校安排2 名監(jiān)考老師倆倆結隊對護生采用標準化病人（standardized patients，SP）[7]進行臨床工作能力考核； 醫(yī)院終期考核由護理培訓科采用綜合素質評價問卷對護生進行評價。 以上所有考核老師均為非導師組成員，考核前經(jīng)過統(tǒng)一規(guī)范培訓，能夠熟練掌握各項考核內容， 同時考核項目內容及標準前后一致。 （2）臨床帶教滿意度：于2 組本科護生實習結束離院前1 周由護理培訓科教學秘書統(tǒng)一發(fā)放問卷， 研究者采用統(tǒng)一指導語向研究對象解釋調查的目的、意義及填寫要求，獲得知情同意后由其自行填寫。 問卷當場發(fā)放并當場收回。 共發(fā)放問卷116份，回收有效問卷116 份，有效回收率100%。

2.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 15.0 分析數(shù)據(jù)， 計量資料采用均數(shù)±標準差描述，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)、構成比描述，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 2 組本科實習護生理論成績、操作成績、臨床工作能力、綜合素質評價得分的比較 觀察組本科實習護生各項考核成績，均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 2 組本科實習護生理論、操作、臨床工作能力及綜合素質評價比較（分，X±S）

3.2 2 組本科實習護生臨床帶教滿意度比較 觀察組本科實習護生臨床帶教滿意度高與對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2 組本科實習護生臨床帶教滿度情況比較（名，%）

4 討論

4.1 雙導師帶教有助于提高本科實習護生理論知識和技能操作水平 本研究結果顯示， 觀察組本科實習護生理論和操作考核成績得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），與解雅英[8]等導師制提高麻醉生產(chǎn)實習學生水平的作用結果基本一致。 究其原因，本研究中本科護生進入各科室實習時，各?？茖煏鶕?jù)院校實習要求和科室護理特點， 結合全程導師提供的護生情況， 為其制訂個性化?？茙Ы倘蝿眨ㄟ^床邊實景教學、業(yè)務講座、教學查房等方式認真實施臨床教學， 通過過程和結果考核檢驗成效； 全程導師則通過線上線下溝通、 手冊記錄等方式，全程持續(xù)性跟進和督導，適時對各?？茖嵙暷繕俗麟A段性總結評價。 雙導師制使本科護生的專業(yè)知識和技能得到專人、全程的指導和督促，有效提高其理論知識和操作技能水平。

4.2 雙導師帶教有助于提高本科實習護生的臨床工作能力 本研究結果顯示， 觀察組本科實習護生臨床工作能力考核得分高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），與Susan 等[9]的研究結果一致。 究其原因，過雙導師制帶教實施，以學生為中心，變傳統(tǒng)“教”學為現(xiàn)代“導”學[10]，促護生轉被動接受到主動選擇。各?？茖熞詥栴}為導向，對護生進行多形式的“一對一”啟發(fā)式臨床帶教，引導其認知真相、主動學習、規(guī)范行為，不僅能有效激發(fā)護生學習興趣，還能使其產(chǎn)生實習自我滿足感， 以此循序漸進引導其養(yǎng)成自主學習、自我監(jiān)管、自覺規(guī)范、主動解決的習慣，進一步強化護理實踐活動[11]；護生臨床工作能力培養(yǎng)受到護生思維、情感、自我效能及學習能力、帶教老師等內外部因素的影響[12]，全程導師與各專科導師緊密交流，動態(tài)掌握本科護生實習思想、工作動態(tài)，對其進行個性化雙師指導教學，查缺補短，互相監(jiān)督，使其知識能力、動手能力、教育能力、自主學習能力、學習興趣、分析解決問題能力等臨床工作能力得到進一步提升，更好地完成從護生到護士的角色轉變。

4.3 雙導師帶教有助于提高本科實習護生的綜合素質 本研究結果顯示， 觀察組本科實習護生綜合素質評價得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），與郭君怡等[11]“全程-崗位”雙導師制在臨床護理帶教中的應用研究結果基本一致。究其原因，本研究中全程和?？茖熅ㄟ^院部層層嚴格選拔， 自身具備較高的綜合素質。各?？茖熗ㄟ^言傳身教、手把手教學的個性化指導，給予本科護生積極的引導，幫助樹立正確的職業(yè)觀和積極向上的態(tài)度， 從而提高實習生的職業(yè)認同感； 全程導師每月采用各種方式與護生及時交流，增強其歸屬感，從理論、技能、人文、心理及溝通等多方面指導本科護生，以此提升其綜合素養(yǎng)[13]。 雙導師制能將專業(yè)技能學習、人格培養(yǎng)、專業(yè)思想教育、生活指導、科研思維等有機結合起來， 共同培養(yǎng)本科實習護生系統(tǒng)化分析和解決問題的能力，同時注重培養(yǎng)創(chuàng)新精神，全面提升實習護生的綜合素質。

4.4 雙導師帶教有助于提升臨床帶教滿意度 本研究結果顯示， 觀察組本科實習護生臨床帶教滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與張汝攢等[14]研究結果基本一致。 究其原因，本研究通過導師制遴選條件的規(guī)定、導師制教學職責的明確、年度教學目標管理責任書的簽訂及相關激勵措施的落實等一系列管理機制做保障， 客觀量化評價雙導師制帶教成效，肯定了將“護理導師”作為“導師角色”的認可，臨床護理導師制帶教管理不再流于形式，調動了臨床帶教導師工作熱情。 2 位導師共同負責本科護生實習任務、各司其職、聯(lián)合教學，通過各種溝通方式與本科護生交流，對其因材施教，最大限度地挖掘護生個人學習潛能。此外，雙導師護生實習科室時間的合理安排及全程導師護生關系的雙向選擇，有效適應了雙導師帶教的臨床實施， 充分發(fā)揮雙方主觀能動性。 這種帶教模式學習氛圍活躍、師生溝通密切，師生感情深厚，實現(xiàn)了以學生學習為主體、教師為主導的互動式教學理念，有效提高了本科實習護生對臨床帶教工作的滿意度。

5 本研究的不足

本研究的不足之處在于， 此次研究雙導師師資力量以本醫(yī)院護理教學導師為主， 有待于今后在院校間、不同地區(qū)、不同作者間溝通合作進一步探討。