辛紅梅，陳 茹，丁孟翠，林川洋

（海南省人民醫(yī)院，海南570311）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，成為威脅女性身心健康的首要因素[1]。淋巴水腫(lymphedema,LE)是由于淋巴系統(tǒng)受到破壞，導(dǎo)致淋巴管堵塞，淋巴液回流障礙，引起患肢腫脹、疼痛，進(jìn)而繼發(fā)感染等，是一種慢性疾病。它會(huì)導(dǎo)致病人上肢肌力減弱，從而影響患肢活動(dòng)功能如上舉和伸展等，甚至使病人無法工作，失去部分生活自理能力，極大地影響了病人的術(shù)后恢復(fù)和生活質(zhì)量[2]。它是乳腺癌手術(shù)治療后常見且嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，研究顯示，其發(fā)病率為0～56%[3]目前，還沒有能完全治愈淋巴水腫的治療方法，淋巴水腫一旦發(fā)生，便無法逆轉(zhuǎn)。因此，治療的主要目的是緩解相關(guān)癥狀，恢復(fù)肢體功能，使肢體腫脹消退一部分，回到潛伏階段。治療乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的主要方法包括手術(shù)治療和保守治療[4]。物理治療(physiotherapy) 是治療早期淋巴水腫療效較好，應(yīng)用較廣泛的保守治療方法，包括皮膚護(hù)理、專業(yè)手法按摩淋巴引流、彈性繃帶加壓包扎，功能鍛煉[5]。本研究應(yīng)用物理治療乳腺癌術(shù)后淋巴水腫，通過隨機(jī)對(duì)照初步觀察分析其臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)抽取2017 年1 月―2018 年5 月在我院乳腺外科實(shí)施改良乳腺癌根治術(shù)術(shù)后發(fā)生淋巴水腫的病人40 例，年齡25～68 歲，平均52 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①女性；②確診為乳腺癌；③術(shù)前均未行任何治療，術(shù)中均行乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后均行化療加放療；④對(duì)診斷完全知情，自愿參加研究并簽署知情同意書；⑤無精神障礙，理解能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺癌晚期；②伴隨嚴(yán)重軀體疾病，如糖尿病、高血壓、心肺功能不全者；③拒絕參與研究者。將研究對(duì)象隨機(jī)分成研究組和對(duì)照組，每組20 例。兩組病人年齡、文化程度、居住地、家庭收入、臨床分期、病理類型、是否接受放化療比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

1.2.1.1 對(duì)照組 對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理措施以及心理護(hù)理。術(shù)后協(xié)助病人進(jìn)行手肘、手腕、手指的鍛煉。術(shù)后24 h 可以活動(dòng)手指和腕部，可以做伸指、握拳、屈腕等適應(yīng)性動(dòng)作進(jìn)行訓(xùn)練；術(shù)后1～3 d，護(hù)士協(xié)助病人進(jìn)行患側(cè)上肢屈肘、伸臂等各類鍛煉，而后逐漸過渡到肩關(guān)節(jié)的小范圍活動(dòng)，例如小范圍前驅(qū)、后伸(前驅(qū)<30°，后伸<15°)動(dòng)作；術(shù)后1～7 d，護(hù)士鼓勵(lì)病人用患側(cè)進(jìn)行基本生活活動(dòng)，如進(jìn)食、洗臉、刷牙等生活活動(dòng)；術(shù)后1～2 周，皮瓣基本愈合后，可以開始做肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，以肩部為中心，前后擺動(dòng)手臂。病人的恢復(fù)性功能鍛煉應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況而定，一般情況下每天3次或4 次，每次20～30 min，活動(dòng)范圍由小到大，循序漸進(jìn)。護(hù)理人員需要在病人進(jìn)行功能鍛煉的同時(shí)給予心理支持，鼓勵(lì)病人，還可以給病人介紹預(yù)后良好的病例，形成同伴間的支持。告知病人家屬鼓勵(lì)病人，給予病人信心。

1.2.1.2 研究組 在常規(guī)護(hù)理及心理護(hù)理的基礎(chǔ)上，進(jìn)行物理治療。物理療法參照Foldi 等創(chuàng)建的綜合療法，對(duì)病人進(jìn)行全身手法淋巴引流，疏通全身體表淋巴引流區(qū)交通支[6]。按摩方式：囑病人平臥，護(hù)士徒手施加一定的壓力，沿著全身淋巴管的回流路徑，從肢體遠(yuǎn)心端按摩淋巴結(jié)至近心端，使淋巴液回流、吸收，從而使患側(cè)肢體組織變?nèi)彳?、體積減小，以促進(jìn)水腫的消退。每次按摩時(shí)長為50～60 min。手法淋巴引流按摩后用短拉伸性繃帶自遠(yuǎn)心端向近心端梯度包扎，使之形成由遠(yuǎn)心端向近心端的壓力梯度。告知病人屈肘、抬高患側(cè)肢體進(jìn)行功能鍛煉，并注意指端有無膚色、皮溫的變化，有無麻木及針刺感等感覺障礙。物理治療每日1 次，20 d 為1 個(gè)療程。在進(jìn)行手法淋巴引流按摩的同時(shí)需要注意環(huán)境溫度適中，病人著柔軟、舒適的衣物，操作前操作者需對(duì)病人進(jìn)行全身潤膚，操作者動(dòng)作輕柔，以免損傷病人皮膚。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①手臂周長及水腫程度。采用周長測(cè)量法：取5 點(diǎn)測(cè)臂圍，以尺骨莖突中點(diǎn)為起始點(diǎn)，往肩關(guān)節(jié)方向每隔10 cm 用軟尺測(cè)量1 次臂圍，共測(cè)量5 次[7]。為提高測(cè)量的準(zhǔn)確性，需進(jìn)行重復(fù)測(cè)量取平均值，以有效減少測(cè)量者內(nèi)部差異及測(cè)量者間的差異。若兩次測(cè)量值差值<1%，則取平均值；若兩次測(cè)量值差值>1%，則測(cè)量3 次，取平均值[8]。水腫分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：與健側(cè)對(duì)比，上臂周徑增加<3 cm 為輕度水腫，上臂周徑增加3～5 cm 為中度水腫，上臂周徑增加>5 cm為重度水腫[9]。在治療后1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月測(cè)量病人患肢周徑，并與健肢比較。②療效。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：水腫完全消失，停止治療后維持>3 個(gè)月為痊愈；水腫比原來最低減輕1 級(jí)，并在停止治療后最低維持>3 個(gè)月為有效；水腫無變化或加重為無效[10]。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19. 0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月兩組患肢周徑差值比較 治療第1 周兩組患肢周徑差值對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療1 個(gè)月、3 個(gè)月后治療組患肢周徑差值顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1～表3。

表1 兩組病人治療1 周手臂周徑差值（與健側(cè)相比）比較（±s） 單位：mm

表1 兩組病人治療1 周手臂周徑差值（與健側(cè)相比）比較（±s） 單位：mm

組別研究組對(duì)照組t 值P組別研究組對(duì)照組t 值P例數(shù)20 20手腕手腕上5 cm治療前22.05±1.07 22.68±1.52-1.516 0.138 0.103治療后21.95±1.03 22.63±1.50-1.671治療前26.68±1.06 27.23±1.55-1.310 0.198 0.274治療后26.24±1.64 26.80±1.55-1.110肘下10 cm 肘上10 cm 腋窩治療前30.50±2.01 29.50±1.58 1.749 0.088 0.150治療后30.41±2.01 29.57±1.58 1.469治療前33.20±0.04 32.16±0.27 0.655 0.516 0.122治療后32.09±0.08 32.05±0.08 1.581治療前37.21±1.09 37.19±2.95 0.058 0.954 0.249治療后35.12±3.15 36.01±1.29-1.169

表2 兩組病人治療1 個(gè)月手臂周徑差值（與健側(cè)相比）比較（±s） 單位：mm

表2 兩組病人治療1 個(gè)月手臂周徑差值（與健側(cè)相比）比較（±s） 單位：mm

組別研究組對(duì)照組t 值P組別研究組對(duì)照組t 值P例數(shù)20 20手腕手腕上5 cm治療前22.05±1.07 22.68±1.52-1.516 0.138治療后19.57±2.07 21.67±3.55-2.285 0.028治療前26.68±1.06 27.23±1.55-1.310 0.198治療后22.04±2.64 25.40±3.55-3.397 0.002肘下10 cm 肘上10 cm 腋窩治療前30.53±2.01 29.50±1.58 1.749 0.088治療后27.42±2.09 28.96±2.56-2.084 0.044治療前33.20±0.04 33.16±0.27 0.655 0.516治療后30.25±0.09 31.54±0.18 28.667<0.001治療前37.21±1.09 37.19±2.95 0.058 0.954治療后33.02±3.15 35.21±1.29-2.877 0.006

表3 兩組病人治療3 個(gè)月手臂周徑差值（與健側(cè)相比）比較（±s） 單位：mm

表3 兩組病人治療3 個(gè)月手臂周徑差值（與健側(cè)相比）比較（±s） 單位：mm

組別研究組對(duì)照組t 值P組別研究組對(duì)照組t 值P例數(shù)20 20手腕手腕上5 cm治療前22.05±1.07 22.68±1.52-1.516 0.318治療后16.27±2.19 20.07±2.09-5.614<0.001治療前26.68±1.06 27.23±1.55-1.310 0.198治療后20.04±3.64 24.99±3.05-4.662<0.001肘下10 cm 肘上10 cm 腋窩治療前30.50±2.01 29.50±1.58-1.749 0.088治療后25.21±0.98 26.56±2.56 2.202 0.034治療前33.20±0.04 33.16±0.27 0.655 0.516治療后27.62±1.18 29.05±1.79-2.983 0.005治療前37.21±1.09 37.19±2.95 0.058 0.954治療后27.02±6.55 34.96±5.18-4.252<0.001

2.2 兩組病人治療前后療效比較 隨訪3 個(gè)月，研究組有4 例患肢恢復(fù)到原來的周徑，水腫完全消失；有14例水腫減輕1 級(jí)，且維持時(shí)間超過3 個(gè)月。對(duì)照組未出現(xiàn)水腫完全消失者，有8 例病人水腫減輕。見表4。

表4 兩組病人治療前后臨床療效比較

3 討論

乳腺癌是當(dāng)今世界女性最常見的惡性腫瘤，居女性癌癥死亡原因的第一位[11]。目前，中國的乳腺癌發(fā)病率雖然遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于西方國家，但由于人口基數(shù)變大、生活方式改變、環(huán)境變化等原因，我國女性乳腺癌發(fā)病率越來越高，呈顯著的上升趨勢(shì)[12]。外科手術(shù)是乳腺癌治療的主要方式之一。但是，由于乳腺癌手術(shù)切除范圍較為廣泛、創(chuàng)傷較大，再加之術(shù)中需要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃，不可避免地傷及淋巴組織，造成淋巴管路堵塞，導(dǎo)致淋巴回流受阻，引起肢體水腫[13]。由于手術(shù)清掃腋窩淋巴組織，淋巴通路被阻斷；而放療會(huì)導(dǎo)致皮下組織纖維化和淋巴管閉塞，進(jìn)一步阻礙了淋巴循環(huán)；淋巴液在組織間隙聚集造成上肢繼發(fā)性水腫；淋巴液中的高蛋白刺激結(jié)締組織增生，皮下組織增厚進(jìn)一步阻礙了淋巴引流。惡性循環(huán)導(dǎo)致上肢淋巴水腫發(fā)展為一種慢性的、不可治愈的疾病[13]。由于淋巴回流受阻，病人患肢會(huì)感到腫脹、疼痛，并可能繼發(fā)感染等，從而導(dǎo)致病人無法用上肢活動(dòng)，進(jìn)而降低患肢的肌張力，削弱患肢的活動(dòng)能力，嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量。目前，導(dǎo)致淋巴水腫的因素有很多，主要因素是乳腺癌的分期、腋窩淋巴結(jié)清掃、高體質(zhì)指數(shù)（BMI）、損傷和感染、鍛煉的缺乏[14]。淋巴水腫是乳腺癌術(shù)后的常見并發(fā)癥，但是一旦發(fā)生淋巴水腫，便不可治愈，因此治療的主要目的是緩解病人相關(guān)癥狀，減輕病人疼痛，恢復(fù)病人肢體功能，提高病人生活質(zhì)量，使腫脹相對(duì)能恢復(fù)到初始狀態(tài)。目前的治療方式主要包括手術(shù)治療和保守治療。手術(shù)治療需要切除局部組織，并進(jìn)行淋巴管道重建，移植組織等。由于手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥多，臨床一般采取保守治療。物理治療是目前治療淋巴水腫簡單、方便、經(jīng)濟(jì)、有效的一種方式。其主要治療措施為皮膚護(hù)理、手法按摩淋巴同時(shí)加以繃帶加壓包扎。有研究表明，物理治療不僅適合輕度淋巴水腫病人，對(duì)于中重度淋巴水腫的治療效果也較為顯著。它能夠有效改善淋巴管堵塞，緩解患肢腫脹，減輕病人疼痛，使患側(cè)肢體的周徑顯著縮小，顯著增強(qiáng)患肢功能，提高病人生活質(zhì)量[15]。

本研究顯示，研究組在經(jīng)過物理治療后，初期上肢周徑縮小不明顯，與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療1 個(gè)月、3 個(gè)月后治療組患肢周徑差值顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后的隨訪顯示，出院后依舊堅(jiān)持淋巴按摩及繃帶包扎的病人，水腫可以至少減輕1 級(jí)，并且維持超過3 個(gè)月，其治療有效率達(dá)90%。

4 小結(jié)

綜上所述，物理治療療效顯著，且無創(chuàng)無痛，病人能夠長期堅(jiān)持，但是其無法完全治愈淋巴水腫。盡管如此，本研究仍推薦早期采取物理治療來預(yù)防疾病的進(jìn)一步發(fā)展，避免后期感染的發(fā)生。