吳映瑛 鄭國(guó)英 徐萌艷 江莼萱 倪麗萍 陳露夢(mèng)

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus,GDM）是指妊娠時(shí)發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常，是妊娠期最常見(jiàn)的代謝紊亂性疾病[1]。當(dāng)前二孩政策的開(kāi)放和人們生活條件不斷提高,高齡和肥胖產(chǎn)婦逐漸增多，GDM的發(fā)病率呈明顯增高趨勢(shì)[2]。臨床研究顯示，GDM屬高危妊娠，與圍生期母體和胎兒的妊娠并發(fā)癥關(guān)系密切，被認(rèn)為是許多近遠(yuǎn)期不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3-4]。因此，探討安全有效的GDM治療及綜合管理方法，對(duì)促進(jìn)母嬰健康具有重要意義。我院近年開(kāi)展一日門(mén)診綜合干預(yù)模式（一日門(mén)診模式），通過(guò)對(duì)GDM孕婦進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)GDM知識(shí)宣教，指導(dǎo)規(guī)范化的飲食、運(yùn)動(dòng)及血糖監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行后續(xù)追蹤隨訪(fǎng)和連續(xù)性干預(yù)，取得較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2018年6月至12月本院接受定期產(chǎn)檢、意向在本院分娩的GDM患者301例。充分介紹常規(guī)門(mén)診健康宣教模式和一日門(mén)診模式后根據(jù)患者自身意愿分為對(duì)照組153例和觀(guān)察組148例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡 20耀34 歲；（2）孕 24耀28 周，單胎、頭位；（3）符合國(guó)際妊娠糖尿病專(zhuān)家組2010年公布的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病合并妊娠患者；（2）有糖尿病、高血壓等家族遺傳病史；（3）存在精神障礙不能配合研究者。兩組患者年齡、孕周、BMI、血糖水平及糖尿病發(fā)病情況等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者入組后采用傳統(tǒng)管理干預(yù)。即患者按照孕期保健要求接受定期產(chǎn)檢，并在營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)科門(mén)診由營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生和護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和健康教育，同時(shí)發(fā)放GDM菜譜和《妊娠期糖尿病》健康手冊(cè)?；颊吆笃谧孕凶裾蔗t(yī)囑和參考資料進(jìn)行飲食和運(yùn)動(dòng)管理。

1.2.2 觀(guān)察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受1次一日門(mén)診模式干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 成立干預(yù)小組 由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的研究者、產(chǎn)科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生、糖尿病專(zhuān)科護(hù)士等參與綜合管理，明確一日門(mén)診授課時(shí)間、地點(diǎn)、授課內(nèi)容等。

1.2.2.2 干預(yù)流程 （1）預(yù)約：控制15耀20例/次。由產(chǎn)科醫(yī)生先進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)檢，營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生根據(jù)患者BMI、飲食習(xí)慣、生活方式等制訂個(gè)性化GDM營(yíng)養(yǎng)餐譜并開(kāi)具一日門(mén)診醫(yī)囑；專(zhuān)科護(hù)士登記預(yù)約信息，在患者知曉同意簽定《妊娠期糖尿病一日門(mén)診孕婦告知書(shū)》后掃碼進(jìn)入兩個(gè)微信群（即微信預(yù)約群和GDM飲食運(yùn)動(dòng)綜合管理大群）。一日門(mén)診前，護(hù)士對(duì)本次干預(yù)目的、內(nèi)容及注意事項(xiàng)以文字、語(yǔ)音、圖片形式進(jìn)行統(tǒng)一宣教，告知禁食要求及門(mén)診當(dāng)日相關(guān)事宜。（2）干預(yù)：一日門(mén)診當(dāng)天，7:45護(hù)士提前到達(dá)授課現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行開(kāi)診前準(zhǔn)備，包括醒目位置擺放食物寶塔、健康教育易拉寶，投影儀滾動(dòng)播放GDM健康管理知識(shí)及胎教音樂(lè)，以創(chuàng)造良好就診體驗(yàn)。8:00耀8:30患者開(kāi)始報(bào)到，護(hù)士發(fā)放《妊娠期糖尿病一日門(mén)診健康檔案》，測(cè)量并記錄生命體征和空腹血糖，指導(dǎo)留取空腹尿常規(guī)、體驗(yàn)營(yíng)養(yǎng)早餐后自由活動(dòng)。9:00耀10:00第一堂健康教育課，詳細(xì)介紹GDM發(fā)病因素、臨床表現(xiàn)、對(duì)母兒危害，利用食物模型講解食物交換份法、飲食搭配技巧及常見(jiàn)飲食誤區(qū)等。并借助運(yùn)動(dòng)工具包示范運(yùn)動(dòng)療法方法，宣講具體運(yùn)動(dòng)時(shí)間、強(qiáng)度、頻率及注意事項(xiàng)。10:00耀11:00監(jiān)測(cè)餐后2 h血糖，體驗(yàn)營(yíng)養(yǎng)早加餐，隨后由護(hù)士領(lǐng)隊(duì)伴隨運(yùn)動(dòng)音頻進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉。11:00耀11:30第二堂健康教育課，介紹血糖檢測(cè)方法，低血糖的應(yīng)急處理。11:30耀12:00體驗(yàn)營(yíng)養(yǎng)午餐，餐后半小時(shí)囑完成30 min中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)量。13:30耀14:00監(jiān)測(cè)午餐后2 h血糖，完成檔案中昨日膳食運(yùn)動(dòng)回顧表和今后計(jì)劃表。14:00耀17：00營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生依次對(duì)每例患者進(jìn)行一對(duì)一綜合評(píng)估，開(kāi)具隨訪(fǎng)醫(yī)囑，指導(dǎo)每次產(chǎn)檢時(shí)營(yíng)養(yǎng)門(mén)診復(fù)測(cè)血糖。17：00耀17：30互動(dòng)答疑，護(hù)士對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行再告知，檔案本統(tǒng)一歸檔，就診結(jié)束。（2）隨訪(fǎng)：通過(guò)線(xiàn)上問(wèn)卷星和現(xiàn)場(chǎng)復(fù)診進(jìn)行質(zhì)量控制，根據(jù)患者個(gè)體狀況及血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整飲食指導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)建議，直至患者分娩結(jié)束。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) （1）比較兩組患者干預(yù)前及干預(yù)4周后的空腹血糖和餐后2 h血糖控制情況；（2）比較兩組患者妊娠結(jié)局，包括：孕期體重增加符合率、新生兒低血糖、新生兒窒息、妊娠期高血壓、羊水過(guò)多、巨大兒、胎膜早破、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用字2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后血糖水平比較，觀(guān)察組患者空腹血糖、餐后2 h血糖均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者血糖水平比較（mmol/L）

2.2 兩組患者妊娠結(jié)局比較 見(jiàn)表2。

由表2可見(jiàn)，觀(guān)察組患者孕期體重增加符合率較對(duì)照組高，巨大兒和剖宮產(chǎn)發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組新生兒低血糖、新生兒窒息、妊娠期高血壓、羊水過(guò)多、胎膜早破、早產(chǎn)發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

妊娠期高血糖包括孕前糖尿病合并妊娠和GDM。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球妊娠期高血糖患病率為16.2%，其中GDM高達(dá)85%[5]。國(guó)內(nèi)有地區(qū)GDM發(fā)病率高達(dá)21.8%，相當(dāng)于每5名孕婦中即有1例GDM確診患者。大量觀(guān)察性研究表明，GDM可對(duì)母兒造成諸多不良妊娠結(jié)局，高血糖水平可使母體孕期體重增長(zhǎng)過(guò)快，羊水過(guò)多及胎膜早破，妊娠期高血壓等其他并發(fā)癥發(fā)生概率也大大增高[6]。不僅如此，根據(jù)DoHaD理論，孕期母體糖代謝紊亂還可增加母胎之間葡萄糖和氨基酸的轉(zhuǎn)運(yùn)，導(dǎo)致子代發(fā)生早產(chǎn)、流產(chǎn)、新生兒低血糖、新生兒窒息、巨大兒等。巨大兒發(fā)生率增高，又將直接導(dǎo)致剖宮產(chǎn)概率增加[7]。癥狀嚴(yán)重的GDM還會(huì)增加新生兒的患病率和病死率。

目前，針對(duì)GDM管理主要采取醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)療法、藥物治療、自我監(jiān)測(cè)等綜合方法[8]。其中，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和運(yùn)動(dòng)療法是維持葡萄糖體內(nèi)穩(wěn)態(tài)，促進(jìn)患者母嬰健康的主要手段。然而，臨床醫(yī)生很難在較短的就診時(shí)間內(nèi)逐一給予每例患者進(jìn)行詳細(xì)講解和指導(dǎo)，大多數(shù)患者由于受時(shí)間、認(rèn)知、情緒、環(huán)境及體質(zhì)等多種因素所限，往往存在治療依從性不足[9]。因此，尋找有效的疾病干預(yù)方案，切實(shí)改善患者血糖水平，是當(dāng)前GDM干預(yù)管理中的研究熱點(diǎn)。一日門(mén)診作為一種全新的妊娠期糖尿病管理模式，在醫(yī)生、護(hù)士、患者和家屬的共同參與下，利用授課、圖片展示、現(xiàn)場(chǎng)體驗(yàn)相結(jié)合的健康教育方式給予患者個(gè)體化的飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和糖尿病宣教，幫助患者掌握GDM知識(shí)，提高自我健康管理技能[10]。但是，一日門(mén)診模式在妊娠期糖尿病的干預(yù)中目前處于起步階段，尚未形成規(guī)范化的綜合管理[11]。

表2 兩組患者妊娠結(jié)局比較[例（%）]

本研究發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組空腹血糖及餐后2 h血糖的控制水平明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此說(shuō)明一日門(mén)診模式可使患者控制血糖效果更佳，減少藥物治療。一日門(mén)診模式充分考慮患者的個(gè)人意愿和自身狀況，從而提高了患者的診療依從性。在食譜制定上，一日門(mén)診模式在預(yù)約時(shí)即開(kāi)始關(guān)注患者文化背景、飲食習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)條件、生活方式等進(jìn)行個(gè)性化的膳食制定，并在門(mén)診當(dāng)日靈活利用PPT授課、模具展示、圖片舉例、標(biāo)準(zhǔn)餐體驗(yàn)相結(jié)合的方式切實(shí)提高患者對(duì)食物交換份法和膳食調(diào)節(jié)技巧的掌握程度；在運(yùn)動(dòng)療法上，該模式從運(yùn)動(dòng)方式的選擇、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的把控、運(yùn)動(dòng)頻次的建議及運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)的提醒等方面進(jìn)行科學(xué)合理的孕期運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。同時(shí)，利用運(yùn)動(dòng)示范器械鼓勵(lì)患者參與集體式運(yùn)動(dòng)體驗(yàn)，在后續(xù)的隨訪(fǎng)過(guò)程中結(jié)合妊娠孕周、身體素質(zhì)、家庭和社會(huì)環(huán)境等個(gè)體化狀況進(jìn)行連續(xù)性動(dòng)態(tài)推薦，以便患者能夠提高運(yùn)動(dòng)自我效能感，堅(jiān)持進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉。此外，一日門(mén)診模式注重患者的就診體驗(yàn)，不僅創(chuàng)造舒適便利的授課環(huán)境，就診時(shí)間動(dòng)靜結(jié)合合理安排。為使患者在一種輕松愉悅的心情狀態(tài)下接受健康宣教，在活動(dòng)期間插播輕松愉快的胎教音樂(lè)，從而提高了患者學(xué)習(xí)興致和干預(yù)效果。另外，理想的血糖控制結(jié)果直接影響著母兒妊娠結(jié)局。在本次研究中，觀(guān)察組患者孕期體重增加符合率較對(duì)照組高，巨大兒分娩率和剖宮產(chǎn)發(fā)生率較對(duì)照組低。表明一日門(mén)診模式對(duì)母嬰健康有良好的促進(jìn)作用。本研究利用預(yù)約-就診干預(yù)-隨訪(fǎng)追蹤-再就診的綜合化干預(yù)過(guò)程，為患者制定有針對(duì)性、可行性較強(qiáng)的連續(xù)性疾病管理方案，提高了患者飲食運(yùn)動(dòng)治療依從性，改善治療效果，最終促進(jìn)母嬰健康[12-13]。但本次研究尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)新生兒低血糖、新生兒窒息、妊娠期高血壓等母兒妊娠結(jié)局存在明顯差異，這考慮與本次研究的樣本量偏小有關(guān)，未來(lái)可以擴(kuò)大樣本量為使研究結(jié)果更具有參考和現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。

綜上所述，理論授課和實(shí)踐示范相結(jié)合，線(xiàn)上和線(xiàn)下干預(yù)相支持的綜合化宣教方式強(qiáng)化了孕婦的健康意識(shí)，提升了自我血糖管理的能力，而血糖控制水平與妊娠結(jié)局密切相關(guān)。一日門(mén)診模式可以有效控制患者孕期體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)度，促進(jìn)自然分娩，改善母嬰不良妊娠結(jié)局，這種新的綜合管理模式值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。