劉玲麗 何靖 郁萬友 呂潔 王琦

產(chǎn)科的麻醉風險較大，因為其關(guān)系到母親和胎兒的安全。產(chǎn)科麻醉常采用椎管內(nèi)麻醉，與全身靜脈麻醉相比，除了可降低氣管插管的失敗率和胃內(nèi)容物反流、誤吸的風險外，還能使胎兒娩出后獲得較高的1 min和5 min的Apgar評分。臨床主要以連續(xù)硬膜外麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉為主，而腰硬聯(lián)合麻醉的優(yōu)點主要是起效迅速、肌松效果良好[1]。筆者旨在探討硬膜外腔注入羥乙基淀粉對剖腹產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉置管血管損傷及阻滯平面的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取本院2017年11月至2018年11月采用腰硬聯(lián)合麻醉行剖腹產(chǎn)手術(shù)的180例產(chǎn)婦作為研究對象，年齡19～34歲；均無出血病史，無嚴重妊娠期并發(fā)癥，ASA分級玉～域級，均為首次接受剖腹產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉；排除椎管內(nèi)麻醉禁忌證。采用隨機數(shù)字表法分為3組，每組60例。3組產(chǎn)婦年齡、孕齡、體重、身高和手術(shù)時間比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，患者或其家屬簽署知情同意書。

表1 3組產(chǎn)婦術(shù)前一般情況的比較

1.2 方法 麻醉前常規(guī)禁食8 h、禁飲4 h以上，入手術(shù)室后開放靜脈通路，先輸注復方乳酸鈉林格液20 ml/（kg·h），同時監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓（BP）、呼吸頻率（RR）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）。均采取左側(cè)臥位，穿刺間隙均選擇腰3～4水平，用18 G硬膜外針穿刺，以阻力消失法確定穿刺針進入硬膜外腔，硬膜外穿刺成功后插入25 G腰麻針，見腦脊液緩慢流出后向頭端注入0.5豫布比卡因1.5 ml，注藥時間為15耀20 s，腰麻穿刺注藥成功后玉組硬膜外腔置入硬膜外導管前注入130/0.4羥乙基淀粉氯化鈉注射液5 ml，域組同法注入130/0.4羥乙基淀粉氯化鈉注射液10 ml，芋組腰麻穿刺成功后直接置入硬膜外導管。玉組和域組產(chǎn)婦硬膜外腔注入羥乙基淀粉后保持注射器壓縮針栓20 s，使藥液充分擴散，然后再置入硬膜外導管。所有產(chǎn)婦硬膜外腔置管深度均為4 cm，通過調(diào)整床頭的高度使得麻醉平面在手術(shù)開始時至少達到胸8水平。當孕婦血壓降低幅度大于基礎(chǔ)值30豫時加快靜脈輸液，同時靜脈注射麻黃堿5耀10 mg，HR＜60次/min時靜脈給予阿托品0.5 mg。麻醉操作均由同一位高年資麻醉醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標 觀察3組產(chǎn)婦硬膜外腔置入的導管是否通暢以及有無誤入血管，并于麻醉前（T0）、硬膜外腔置管后 5 min（T1），10 min（T2）和手術(shù)結(jié)束時（T3）記錄患者的平均動脈壓（MAP）和HR，同時采用針刺法測定T1、T2和T3時間點感覺阻滯平面的上界。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料用±s表示，組內(nèi)比較采用重復測量設(shè)計的方差分析，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用字2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組產(chǎn)婦各時點血流動力學指標的比較 3組產(chǎn)婦T0時MAP和HR比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。與T0比較，3組產(chǎn)婦T2時MAP均降低明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。與玉組、芋組比較，域組T2時MAP降低明顯（P＜0.05）；玉組和芋組組間MAP比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3組HR比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 3組產(chǎn)婦誤入血管發(fā)生率的比較 玉組誤入血管發(fā)生率為3.3豫（2/60），域組誤入血管發(fā)生率為1.6豫（1/60），芋組誤入血管發(fā)生率為20.0豫（12/60）。芋組誤入血管發(fā)生率明顯高于玉組和域組（均P＜0.05），玉組和域組比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

2.3 3組產(chǎn)婦注藥后各時點感覺阻滯平面上界的比較 與玉、芋組比較，域組感覺阻滯平面在T1和T2時明顯較高（P＜0.05），玉、芋組感覺阻滯平面比較無統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。見表3。

3 討論

由于孕婦妊娠時特殊的生理變化，一部分來自盆腔和下肢的靜脈血會因增大子宮的壓迫，而通過椎管內(nèi)靜脈回流。因此孕婦的硬膜外腔血管會明顯怒張，硬膜外腔間隙明顯變窄，增加了麻醉醫(yī)生在產(chǎn)婦剖腹產(chǎn)麻醉穿刺置管時損傷血管的發(fā)生率。硬膜外腔置管一方面是為了在剖腹產(chǎn)腰麻平面控制不好時的一個補充，同時也是滿足產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的需要。如果硬膜外導管放置不當，很容易引起局麻藥中毒同時影響產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[2]。既往有研究發(fā)現(xiàn)在硬膜外麻醉置管前通過硬膜外腔注入利多卡因或者0.9豫氯化鈉溶液可以有效地預(yù)防硬膜外血管損傷[3-5]。

130/0.4羥乙基淀粉氯化鈉注射液是新一代淀粉類膠體液，其主要特點是分子量大，黏度高，代謝較慢，而且過敏發(fā)生率低，因此常被醫(yī)生作為容量替代品使用[6]。有報道通過硬膜外腔注射羥乙基淀粉液來預(yù)防硬脊膜穿破后頭痛[7]，其主要作用機制是其進入硬膜外腔后能向著頭端、尾端及椎旁擴散，持續(xù)提高硬膜外腔的壓力，減少腦脊液的丟失。此外，羥乙基淀粉還能進入蛛網(wǎng)膜下腔，增加顱內(nèi)壓，從而減少腰麻后患者頭痛的發(fā)生率。

也有學者將羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液注射到大鼠的硬膜外腔，他們發(fā)現(xiàn)其對大鼠脊髓和脊神經(jīng)根影響不大[8]。截至目前，尚未有關(guān)于羥乙基淀粉硬膜外注射造成脊髓和神經(jīng)根損傷的報道。

有研究報道剖腹產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉置管前在硬膜外腔注入不同劑量的0.9豫氯化鈉溶液能起到預(yù)防硬膜外導管置入血管的可能[9-10]，但是0.9豫氯化鈉溶液在硬膜外腔代謝很快，沒辦法給硬膜外腔提供一個較長時間的壓力，不能預(yù)防患者術(shù)后頭痛的發(fā)生。因此筆者選擇130/0.4羥乙基淀粉氯化鈉注射液分別按5 ml、10 ml注入產(chǎn)婦硬膜外腔，發(fā)現(xiàn)這兩組血管損傷發(fā)生率分別為3.3豫、1.6豫，明顯低于常規(guī)麻醉組（20.0豫）。其機制可能是在導管置入過程中的阻力主要來自硬膜外腔里面的血管叢和脂肪組織，導管在置入過程中會受到脂肪組織的阻擋而改變方向，還可能會損傷血管叢甚至置入血管。由于羥乙基淀粉在人體的半衰期較長，因此在置管前注入羥乙基淀粉可在硬膜外腔中產(chǎn)生一持續(xù)性的壓力，對硬膜外腔內(nèi)血管叢起到擠壓的作用，另外，注入的羥乙基淀粉進入硬膜外腔后還能夠滲透到蛛網(wǎng)膜下腔，增加顱內(nèi)壓的同時還能降低患者頭痛的發(fā)生率。而本研究中對于3組試驗對象中出現(xiàn)置管誤入血管的情況，均采取緩慢退管和用0.9%氯化鈉溶液間斷沖洗的方法確?；爻闆]有鮮血。

表2 3組孕婦不同時點的血流動力學指標比較

表3 3組孕婦注藥后各時點感覺阻滯平面上界的比較（例）

椎管內(nèi)麻醉后的低血壓是剖宮產(chǎn)麻醉最常見的并發(fā)癥之一。本研究中3組產(chǎn)婦麻醉后低血壓發(fā)生在硬膜外腔置管后10 min，但是通過麻醉前靜脈快速給予產(chǎn)婦一定容量的液體，產(chǎn)婦的血流動力學指標很快得到了穩(wěn)定[11-12]。本研究發(fā)現(xiàn)在置管前注入10 ml 130/0.4羥乙基淀粉氯化鈉注射液后，其感覺阻滯平面較高，這可能與預(yù)充液的劑量過大，增加了硬膜外腔壓力，擠壓硬脊膜，導致蛛網(wǎng)膜下腔的壓力增加，促使局麻藥向頭端擴散有關(guān)，因此麻醉平面比較容易擴散，產(chǎn)婦自身的代償能力減弱，也易發(fā)生明顯的低血壓[13-14]。硬膜外預(yù)充5 ml130/0.4羥乙基淀粉氯化鈉注射液較為合適。本研究中3組產(chǎn)婦的HR比較無統(tǒng)計學差異，這主要與胸交感神經(jīng)位置較高有關(guān)。

綜上所述，硬膜外腔注入130/0.4羥乙基淀粉氯化鈉注射液5 ml有利于剖腹產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉的置管，能降低導管誤入血管的發(fā)生率，同時不影響腰硬聯(lián)合麻醉的效果。