燕軍成 張景峰 韓志江 丁忠祥 葛秀紅

肝細胞肝癌是肝臟最常見的惡性腫瘤，約占肝臟原發(fā)性惡性腫瘤的80%[1]，而肝局灶性結節(jié)增生是僅次于肝血管瘤第二常見的良性腫瘤[2-3]，約占肝原發(fā)性腫瘤的8%[4-5]，因兩者的治療方案完全不同，前者以手術或介入治療為主，后者則以保守治療為主，故兩者術前影像學鑒別診斷至關重要。雖然典型的小肝細胞肝癌（small hepatocellular carcinoma，SHCC）和肝局灶性結節(jié)增生（small focal nodular hyperplasia，SFNH）影像學表現(xiàn)有所不同，如前者動脈期掃描強化程度明顯高于周圍肝實質，門脈期及延遲期強化程度較周圍肝實質低，即“快進快出”強化模式[6]；后者動脈期明顯強化較周圍肝實質高，門脈期及延遲期強化程度與周圍肝實質相仿或稍低及稍高，即“快進慢出”強化模式。但在臨床工作中，存在很多表現(xiàn)不典型的病例，如SHCC“快出”的速度不夠、SFNH“快出”的速度過快，導致兩者間強化差異很難單純通過裸眼來判斷。若能通過CT值比值（CT-value ratio，CVR）對兩者的強化程度進行量化分析，所得結果將更加客觀準確。筆者對111枚SHCC和36枚SFNH三期增強掃描CVR進行分析，評估CVR在兩者間的鑒別意義，旨在進一步指導臨床醫(yī)師制定更合理的診療方案。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2014年1月至2016年12月浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院SHCC及SFNH。納入標準：（1）所有患者均行三期增強CT掃描；（2）病灶最大徑臆3 cm；（3）所有SHCC患者均經(jīng)病理免疫組化檢查證實，SFNH經(jīng)病理檢查證實10例，經(jīng)影像檢查及臨床證實23例；（4）隨訪2年臨床表現(xiàn)穩(wěn)定，且影像學檢查提示病變大小恒定或縮小[7-8]。排除脂肪肝患者(診斷標準：肝臟CT值＜40 Hu，同層面肝實質CT值-脾臟CT值＜-10 Hu，同層面肝實質CT值/脾臟CT值＜0.9[9]）。最終納入108例患者的111枚SHCC和33例患者的36枚SFNH。本研究經(jīng)浙江大學醫(yī)學院附屬杭州市第一人民醫(yī)院倫理委員會審批[第（109）號-01]，所有患者均知情同意。

1.2 檢查儀器與參數(shù) 使用：Philips Brilliance 64排螺旋CT儀，掃描參數(shù)：電壓 120 kV，電流 90 mA，螺距0.914頤1，層厚 5 mm，層距 5 mm，進床速度 12 mm/s；CT增強掃描使用非離子型對比劑碘海醇300 mgI/ml，劑量80～100 ml，速度3 ml/s，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入，注藥后 25耀30 s、60耀70 s及 90耀120 s分別行動脈期、門脈期及延遲期掃描。

1.3 圖像測量 由1位工作4年的住院醫(yī)師和1位工作12年的主任醫(yī)師（不知病理診斷結果）共同對圖像進行分析，確定感興趣區(qū)（region of interest，ROI）的大小和部位。ROI為病灶密度較均勻區(qū)，面積為15～35 mm2，各期病灶ROI為病灶實性成分的同一部分，并避開病灶壞死區(qū)及血管結構。鄰近正常肝實質的ROI為距病灶3～5 cm的區(qū)域并避開大血管。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，非正態(tài)分布的計量資料以 M（P25，P75）表示，采用 Wilcoxon秩和檢驗，通過ROC曲線對SHCC和SFNH各期CVR進行分析；計數(shù)資料的比較采用字2檢驗。采用一致性檢驗對2位醫(yī)師所測病灶CT值進行檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況的比較 108例SHCC患者中男 88 例，女 20 例，平均年齡 58（52，64）歲；病灶大小2.4（1.8，3.0）cm；33例 SFNH 患者中男 9例，女 24例，平均年齡 35（31，48）歲；病灶大小 2.0（1.5，2.88）cm。兩組患者性別、年齡比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），但病灶大小比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2位醫(yī)師所測病灶CT值一致性好（Kappa逸0.75）。

2.2 三期CT增強掃描CVR 36枚SFNH和111枚SHCC病灶中，動脈期、門脈期及延遲期的CVR逐漸減低，差異均有統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 SHCC、SFNH患者三期CT增強掃描CVR比較（Hu）

2.3 ROC曲線 動脈期、門脈期及延遲期SFNH和SHCC 的 AUC 逐漸增高，分別為：0.689（95% CI：0.581～0.798）、0.661（95% CI：0.553～0.768）、0.682（95% CI：0.579～0.784），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見圖 1（插頁）。典型的SHCC和SFNH三期CT增強掃描CVR測量示意圖分別見圖2、3。

圖1SHCC及SFNH CVR ROC曲線

2.4 最佳鑒別診斷節(jié)點 三期CVR分別為4.79、4.20和3.71時獲得最大約登指數(shù)，分別為0.379、0.389和0.406，相應的靈敏度及特異度分別為0.694和0.685、0.722和 0.667、0.694和 0.712。

3 討論

圖2 小肝細胞肝癌患者，女，55歲[a：平掃肝VI段見一大小約1.5 cm×1.5 cm的類圓形低密度灶，邊界清晰；b：增強掃描動脈期病灶明顯強化呈高密度灶（CVR=2.24）；c：門脈期強化程度減低呈低密度灶，CVR為2.13；d：延遲期強化程度減低呈低密度灶，CVR為1.85]

HCC和FNH的發(fā)病年齡及性別有較大差異，前者好發(fā)于老年男性，男性是HCC的高危因素有關[10-11]，后者好發(fā)于年輕女性，目前病因尚不明確，可能與長期口服避孕藥和激素治療有關[12]，本研究支持這些特點，SHCC和SFNH中位年齡分別為58、35，男女性別比分別為 88:20、9:24。

HCC血供特點與腫瘤的分化程度有關，隨著分化程度的降低，肝動脈供血比例也相應地增多，即由正常的門靜脈供血逐漸轉變?yōu)楦蝿用}供血為主，因此HCC增強掃描主要表現(xiàn)為“快進快出”強化模式[13]；FNH并非真正腫瘤，而是肝細胞對血管異常的增生反應，典型FNH病灶由周圍實質部分和中央瘢痕組成，前者由正常肝細胞、血管和膽管、Kupffer細胞組成，內(nèi)部結構均勻，出血、壞死少見，后者可見厚壁供血動脈和膽管，并隨輻射狀纖維離心性向病灶外周分布，故FNH增強掃描主要表現(xiàn)為“快進慢出”強化模式[14]。由此可見，血供模式對鑒別HCC和FNH十分重要，而影像學可對兩者間的血供模式進行比較精準的評估。病灶動脈期、門脈期及延遲期與平掃病灶CT值之間的比值，即CVR較裸眼可更客觀的反映兩者間血供模式的差異，因此通過比較CVR可對兩者進行鑒別。

CT值可用于疾病的定量診斷和鑒別。Gao等[15]認為腫瘤/肝臟CT值比值是影響肝癌動脈期和門靜脈期生存的危險因素，當腫瘤轅肝臟CT值比值＜0.85時，預測肝癌根治性肝切除術后預后較差。有關于用CT值定量鑒別肝病的報道；例如，在90 keV時，單個參數(shù)-CT值可鑒別肝內(nèi)腫塊型膽管癌與小肝膿腫，其敏感度、特異度、準確性、陽性預測值和陰性預測值分別為89.1%、86.5%、87.9%、89.1%和86.5%[16]；血供較多的肝內(nèi)膽管細胞癌的CT值在平掃（UP）時較低HCC，在平衡期（EP）較高，E/U比率（EP腫瘤的平均CT值/UP腫瘤的平均CT值）＞2.3是鑒別兩者的獨立因素[17]。到目前為止沒有關于CTR鑒別HCC和FNH定量報道；本研究111枚SHCC和36枚SFNH病灶中，動脈期、門脈期及延遲期兩者的CVR的中位數(shù)值分別為5.21比4.46、4.46比3.93、3.87比3.42，差異有統(tǒng)計學意義，由此可見，HCC符合“快進快出”、FNH符合“快進慢出”的強化模式，與文獻報道[18-19]的強化模式相符合，但其未對診斷效能進行分析。本組SHCC和SFNH三期的AUC值分別為0.689、0.661和0.682，提示三期對兩者均有鑒別意義，當三期CVR分別為4.79、4.20和3.71時獲得最大約登指數(shù)，分別為0.379、0.389和0.406，相應的靈敏度及特異度分別為0.694和0.685，0.722和0.667，0.694和0.712，且隨著CVR的增大，靈敏度減低、特異度增加，可見雖然三期均可鑒別SHCC和SFNH，但延遲期鑒別效能最大。當動脈期CVR臆4.79、門脈期CVR臆4.20、延遲期CVR臆3.71時對診斷SHCC有提示意義。

本研究不足：（1）每例患者的生理條件不同，例如部分患者心肺功能不全，這可能導致三期增強掃描時間的不同；（2）本研究為回顧性分析，不可避免的存在選擇性偏倚。

總之，CVR在鑒別SHCC及SFNH中具有重要價值，且操作便捷，易于臨床推廣應用。