劉偉文 涂建飛 朱晚林

膽總管病變多種多樣，包括結石、腫瘤、蛔蟲、狹窄等，目前常用的診斷方法是腹部B超、增強CT及磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatog原raphy，MRCP）。B超檢查對膽總管中上段疾病診斷尚可，對膽總管中下段疾病，多因腹腔氣體干擾無法觀察，MRCP及CT雖無創(chuàng)、準確，但對微小結石、腺瘤等患者可能難以明確診斷，需借助其他檢查來幫助診斷，而超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）能排除胃腸道氣體的干擾，對膽總管、胰腺病變觀察仔細，對診斷結石靈敏度高。本研究針對增強CT及MRCP無法明確病變、臨床懷疑膽總管有病變的患者，行EUS檢查，獲得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年7月在麗水市中心醫(yī)院住院的不明原因膽總管病變患者107例，其中男 64 例，女 43 例，年齡 16耀83（57.89依1.55）歲；臨床表現(xiàn)：腹痛83例（77.57%），表現(xiàn)為上腹部疼痛，絞痛，疼痛可向后背部、肩部放射；消化不良7例（6.54%）；顯性黃疸 3例（2.80%）；無癥狀患者 20例（18.69%）。納入標準：經腹部B超、增強CT、MRCP檢查發(fā)現(xiàn)膽總管可疑病變，但無法明確病變性質；或未發(fā)現(xiàn)明確病變，但有下列之一者：（1）膽總管擴張（直徑＞7 mm）；（2）生化檢驗谷氨酰轉肽酶（glutamyl transpep原tidase，GGT）、ALP 升高；（3）TBil逸20 滋mol/L；（4）膽絞痛患者。排除標準：（1）明確膽道或者壺腹部病變；（2）明確膽囊結石或者肝內外膽管結石引起酶學改變及黃疸；（3）明確自身免疫性肝病、原發(fā)性硬化性膽管炎引起酶學改變及黃疸。

1.2 方法

1.2.1 實驗室檢查 使用美國雅培C16000全自動生化分析儀檢測血清肝功能，包括 GGT、ALP、TBil、DBil等指標。

1.2.2 影像學檢查 所有患者均行上腹部增強CT（德國西門子Force雙源CT）和（或）MRCP（德國西門子Aera 1.5T超導型MRI）檢查，仍未能明確膽總管病變患者，再由經驗豐富的醫(yī)師（＞500例EUS檢查經驗）行EUS（日本Olympus EU-ME2線陣GF-UCT260）檢查。膽總管結石、良惡性腫瘤、囊腫、炎性病變作為陽性病變。

1.2.3 診斷標準 如果發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭病變，EUS下直接取活檢，如果是胰頭部病變，可行EUS、內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatogra原phy，ERCP）穿刺吸引/活檢術（fine-needle aspiration/fine needle aspiration biopsy，F(xiàn)NA/FNB）、手術病理確診，懷疑炎性狹窄或無異常者，隨訪3個月及以上，以此作為診斷的金標準[1]。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示；計數(shù)資料以百分率表示，比較采用字2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者實驗室檢查結果 所有患者中GGT、ALP升高46例（42.99%），TBil升高（逸20滋mol/L）15例（14.02%）。

2.2 3種檢查方法比較 見表1。

表1 3種檢查方法比較

由表1可見，3種檢查方法陽性率比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=8.510，P＜0.05），EUS陽性率高于 CT 及MRCP（均 P＜0.05）。

2.3 EUS診斷與金標準確診結果比較 見表2。

由表2可見，EUS對膽總管結石、良惡性腫瘤、囊腫等疾病的診斷靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值均較高，均在90%以上。

3 討論

膽總管病變在臨床上診斷較困難，多依賴肝膽增強CT及MRCP檢查，但由于病變較小，CT及MRCP因層厚的原因，難以明確病變性質，甚至難以發(fā)現(xiàn)病變，從而造成遺漏，而且CT對于不含鈣結石的病變，不易顯影，MRCP因空間分辨率較差，可能會忽視小的結石類病變[2]。如果是膽管惡性腫瘤，遺漏后極有可能導致全身轉移，后期預后不佳[3]。ERCP檢查是診斷膽總管結石的金標準，但容易引起胰腺炎、感染、出血、穿孔等嚴重的并發(fā)癥，而且還需承擔操作失敗的風險，故目前多提倡治療性ERCP，不推薦診斷性ERCP[4-6]。因此需要尋找一種更準確的檢查方法，既可以明確病變的性質，且足夠安全，EUS能滿足這方面的需求，它可貼近膽總管，吸出胃腸內的空氣，排除消化道管腔內氣體及腹壁脂肪的干擾，動態(tài)觀察整個膽總管病變，對膽總管小結石的靈敏度高[7]，能發(fā)現(xiàn)膽管外及胰腺病變，如果發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭有病變，可以直接進行活檢，對于胰腺病變引起的膽總管擴張，也可行EUS-FNA/FNB明確診斷[8-9]。

CT對膽總管結石的診斷靈敏度為66.7%耀75.5%，特異度為80.0%耀100.0豫，MRCP對診斷結石的靈敏度較CT略高，靈敏度 72.0%耀87.3%，特異度86.7%～99.0%[10-12]，但對于＜5 mm 病變，則靈敏度較低[13]，EUS對結石的靈敏度較高，可達94.0豫耀100.0豫，而特異度為92.88豫耀100.0豫[14-15]，與 ERCP 相似，尤其對膽總管內微小結石的診斷準確率較高，而且相對ERCP安全系數(shù)更高。本研究顯示，EUS對膽總管結石的診斷靈敏度96.30%，特異度97.56%，陽性預測值92.86%，陰性預測值98.77%，與文獻報道一致。大多膽總管結石患者并無腹痛等癥狀，僅ALP及GGT偏高，當EUS發(fā)現(xiàn)結石后再行ERCP，也可明顯降低因ERCP引起的并發(fā)癥。而對于引起膽總管擴張的其他病變，張莉等[16]認為EUS的靈敏度及特異度可達95%，Peng等[17]認為對壺腹部腺瘤的總體準確性是81.7豫，對進展期腫瘤的靈敏度下降至50%，但是如果有膽總管擴張，靈敏度、特異度和準確性分別為89.5豫、86.1豫和86.7豫。本研究對壺腹部良性腫瘤、炎性狹窄、膽總管擴張、無病變的診斷靈敏度100.00%，特異度98.06%～100.00%，但對壺腹部惡性腫瘤及膽總管乳頭狀黏液性腺瘤的診斷靈敏度分別為71.43%、66.67%?？紤]因超聲對腫瘤的良惡性鑒別較困難，1例膽管內乳頭狀瘤在膽管內分布較廣，EUS僅提示膽總管增寬，ERCP發(fā)現(xiàn)膽總管多發(fā)充盈缺損，取石網籃取出較多膠凍樣物質，后外科行膽管切除加膽腸吻合術，術后病理證實。因EUS可以鏡下直接活檢，如果發(fā)現(xiàn)腫塊浸潤膽總管壁外或者胰腺占位，可行直視下活檢及EUS-FNA/FNB穿刺胰腺病變確診，所以準確率高。

表2 EUS診斷與金標準確診結果比較

本研究所有患者均接受EUS，未出現(xiàn)明顯的不良反應，可能的原因與EUS為微創(chuàng)操作及操作醫(yī)師的經驗豐富有關。EUS的缺點有，對于行過胃腸重建術后如畢域式胃切除術、胃腸Roux-en-Y吻合、胰十二指腸切除術的患者，其較難找到十二指腸乳頭，對膽總管下段超聲操作困難，但有報道用新型線陣超聲胃鏡，可達到十二指腸乳頭處，并可行EUS-FNA[18]。本研究無此類患者，采用的是常規(guī)線陣超聲胃鏡，期待有更大樣本、更多不同胃腸重建術患者納入研究。