車鳳蓮 金敏智 季侃雯 李雙迪 錢黎明

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025)

在繁重的護(hù)理工作中，文件記錄是必不可少的工作[1]。2018年發(fā)布的《外來醫(yī)療器械清洗消毒及滅菌技術(shù)操作指南》(以下簡稱操作指南)指出外來醫(yī)療器械處理過程文件記錄的工作目標(biāo)在于收集記錄器械處理相關(guān)數(shù)據(jù)，為數(shù)據(jù)采集及分析提供依據(jù)，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[2]。同時，《WS310.3-2016行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》(簡稱以下行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))中也明確要求應(yīng)建立清洗、消毒、滅菌操作的過程記錄，且記錄應(yīng)具有可追溯性[3]。但在過去使用的四表法的日常記錄中會出現(xiàn)各區(qū)表單未能及時記錄、記錄耗時較長、文件資料保存時限不一致、信息查詢步驟繁瑣等諸多問題。為了解決及改善文件記錄中存在的問題，我們自行設(shè)計了“外來醫(yī)療器械再處理過程信息記錄表”(以下簡稱信息記錄表)，經(jīng)臨床應(yīng)用后取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年5-6月我院消毒供應(yīng)中心接收處理的100例膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的外來醫(yī)療器械。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組50例(采用常規(guī)4表法)和觀察組50例(采用信息記錄表法)記錄器械再處理過程信息。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 為了使我院消毒供應(yīng)中心的外來醫(yī)療器械處理過程文件記錄符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和操作指南的要求，對照組采用操作指南推薦的《器械接收與清洗消毒記錄表》、《器械包裝與滅菌及監(jiān)測記錄表》、《器械使用后回收及清洗消毒與歸還記錄表》與我院自有的《器械清點簽收記錄表》4張表單共同使用。觀察組采用我院自行設(shè)計信息記錄表，具體方法如下。

1.2.1信息記錄表的設(shè)計 科室成立了表單設(shè)計組進(jìn)行信息記錄表的設(shè)計，小組由1名護(hù)士長(副主任護(hù)師)、1名教學(xué)干事、1名質(zhì)控員、2名?？平M長(其余成員均為主管護(hù)師)組成。記錄表單的設(shè)計根據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定和要求，并參考操作指南中推薦使用3張記錄表和我院原有的1張記錄表的內(nèi)容，結(jié)合實際工作需求，通過小組討論設(shè)計出信息記錄表初稿，經(jīng)試用后征求全科護(hù)士意見，再次討論、修改后設(shè)計出信息記錄表終稿[4]。信息記錄表由5部分組成，依次為患者基本信息、器械基本信息、器械使用前處理信息、器械使用后處理信息和器械標(biāo)識存檔及備注等內(nèi)容，見表1。

表1 外來醫(yī)療器械再處理過程信息記錄表

1.2.2信息記錄表的應(yīng)用 常規(guī)4表法和信息記錄表法均由外來醫(yī)療器械專崗護(hù)士負(fù)責(zé)完成記錄。常規(guī)四表法按表單要求填寫，做到分區(qū)記錄。信息記錄表法在去污區(qū)定點記錄。(1)通過查詢手術(shù)通知系統(tǒng)準(zhǔn)確記錄患者手術(shù)相關(guān)信息。(2)按表單要求逐項記錄器械清點數(shù)量及器械送達(dá)時間，并雙人簽名。(3)根據(jù)器械使用前清洗消毒、包裝、滅菌和器械使用后清洗消毒的實際處理情況，在表單相應(yīng)的□內(nèi)打 “√”，并記錄下具體處理信息。(4)器械接收后在條碼黏貼欄內(nèi)記錄器械條碼標(biāo)識號，并在器械使用后將器械條碼標(biāo)識全部回收、黏貼存檔。

1.2.3信息記錄表的質(zhì)量控制 信息記錄表正式使用前，對全科護(hù)士集中培訓(xùn)2次，主要講解外來醫(yī)療器械文件記錄的重要性以及信息記錄表的記錄要求和注意事項。要求全科護(hù)士認(rèn)真記錄，確保知曉率和正確書寫率均達(dá)到100%。信息記錄表使用后在去污區(qū)定點存放，按手術(shù)日期歸檔整理統(tǒng)一保存。

1.3效果評價 (1)記錄書寫量：記錄兩組表單書寫的數(shù)量。(2)記錄及時：在外來醫(yī)療器械的接收清點、清洗消毒、包裝、滅菌各環(huán)節(jié)工作結(jié)束后5 min內(nèi)記錄，視為記錄及時。超過5 min則為記錄不及時。(3)記錄用時：計算完成每例患者所有外來醫(yī)療器械處理信息記錄表的總時間，以秒計時。(4)信息查詢用時：計算從獲悉患者手術(shù)日期、姓名及床號至查詢到該患者所有外來醫(yī)療器械處理信息記錄表的總時間，以秒計時。

2 結(jié)果

2.1兩組表單書寫量、記錄及時性以及記錄用時比較 見表2。

表2 兩組表單書寫量、記錄及時性以及記錄用時比較

2.2兩組表單的信息查詢用時比較 見表3。

表3 兩組表單的信息查詢用時比較

3 討論

3.1信息記錄表的應(yīng)用提升了專崗人員的記錄工作效率 護(hù)理文件是醫(yī)護(hù)人員記錄的關(guān)于患者就醫(yī)及住院期間所做的檢查、診斷治療以及用藥、護(hù)理所有醫(yī)療活動的原始記錄文件，是臨床護(hù)理工作的重要組成部分[5]。外來醫(yī)療器械再處理過程的文件記錄內(nèi)容直接反映了器械管理的工作質(zhì)量與流程管控與水平。因此，信息記錄表的設(shè)計應(yīng)以突出器械關(guān)鍵處理信息、避免表單各區(qū)分開記錄、減輕專崗人員記錄工作為宗旨，力求實現(xiàn)優(yōu)化表單內(nèi)容、提高工作效率的目標(biāo)。表1顯示，信息記錄表的應(yīng)用不僅做到表單記錄量顯著減少，記錄耗時也相對縮短，而且記錄及時率大大提高，從而節(jié)省了專崗人員的文件記錄時間，提高了工作效率和記錄質(zhì)量，降低了工作負(fù)荷。

3.2信息記錄表的應(yīng)用使存檔資料齊全、查詢快捷 護(hù)理記錄是患者病情和一切護(hù)理活動的真實反映，是醫(yī)療糾紛處理的客觀資料，護(hù)理文件記錄書寫和管理的規(guī)范化已成為舉證責(zé)任倒置的必然要求[6]。在行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中明確規(guī)定清洗消毒記錄應(yīng)保存6個月以上，滅菌記錄應(yīng)保存3年以上。而我院自有的器械清點簽收單保存時限規(guī)定為1個月，因此采用常規(guī)4表法記錄時出現(xiàn)了文件資料保存時限不一致的情況，信息查詢時較易發(fā)生資料缺失。再加之各張表單分區(qū)記錄存檔，需要分散在各區(qū)域內(nèi)查找資料，使整個查詢步驟更加的繁瑣，耗時也隨之增加。信息記錄表的設(shè)計是以在去污區(qū)完成記錄和存檔為前提，并按手術(shù)日期整理，做到一日一裝訂、一月一歸檔、因表單記錄包含滅菌相關(guān)信息，故記錄保存3年以上，從而做到了文件資料的專區(qū)、統(tǒng)一存檔。而且器械標(biāo)識全部回收存檔，也充分體現(xiàn)表單記錄的客觀真實性。表2結(jié)果顯示，信息記錄表的查詢用時較短，且步驟簡化，僅需查找一張記錄表，即可掌握患者器械配置及處理過程的全部信息，使得信息查詢更為簡便快捷、詳盡具體。

綜上所述，自行設(shè)計的外來醫(yī)療器械再處理過程信息記錄表具有可操作性高、適用范圍廣，創(chuàng)新性佳、實用性強(qiáng)等特點。不僅做到專人專崗負(fù)責(zé)、專區(qū)定點記錄，保證了文件記錄的高效、及時；而且器械處理過程信息完整、器械標(biāo)識全部回收存檔，確保了器械再處理信息的詳盡、具體；同時器械信息查詢也更加簡便、快捷，體現(xiàn)了存檔資料的精準(zhǔn)、齊全。從而促使外來醫(yī)療器械再處理過程文件記錄向規(guī)范化、科學(xué)化、高效化、便捷化的管理目標(biāo)發(fā)展。尤其適用于目前尚未實施信息化追溯的消毒供應(yīng)中心，作為外來醫(yī)療器械處理過程信息記錄的主要管理手段，值得推廣與應(yīng)用。