馬同星 張 瑩 蔣為民

重癥急性胰腺炎(severeacute pancreatitis,SAP)是多種病因引起胰酶異常激活所導(dǎo)致的胰腺及其周圍組織自身消化，并繼發(fā)感染、腹膜炎、休克、器官功能障礙等的疾病。在急性炎癥反應(yīng)期，長(zhǎng)期禁食狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致腸屏障功能受損，進(jìn)而引起腸道內(nèi)毒素和細(xì)菌的易位，引發(fā)一系列的胰腺及胰腺外的并發(fā)癥[1]。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)的開展對(duì)SAP的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸具有重要意義。腸內(nèi)營養(yǎng)與降低病死率、降低感染并發(fā)癥、減少手術(shù)和住院時(shí)間有關(guān)[2-3]，但是腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑仍有很大爭(zhēng)議。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為鼻胃管(nasogastric,NG)喂養(yǎng)可刺激胰腺的分泌功能，加劇急性胰腺炎進(jìn)展，因此需放置鼻腸管(nasointestinal,NI)。但有學(xué)者[4]認(rèn)為，NI放置過程繁瑣，往往需借助內(nèi)窺鏡等器械手段，臨床難以常規(guī)開展，延緩了早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施。而經(jīng)NG給腸內(nèi)營養(yǎng)是一種簡(jiǎn)單、安全和同樣有效的替代NI的方法，其潛在優(yōu)勢(shì)是可以早期給予營養(yǎng)物質(zhì)[5]。本研究以臨床進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的SAP患者為研究對(duì)象，比較NG、NI在臨床應(yīng)用中的安全性、耐受性、有效性等，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2015年8月至2019年9月銅陵市立醫(yī)院消化內(nèi)科收治的36例SAP患者作為研究對(duì)象，回顧性分析患者的臨床資料。36例SAP患者中，膽源性胰腺炎19例(52.82%)，酒精性胰腺炎8例(22.23%)，高脂血癥胰腺炎2例(5.69%)，創(chuàng)傷性、自身免疫性以及特發(fā)性胰腺炎7例(19.44%)。根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑，將置NG進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的21例患者作為NG組，將置NI進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的15例患者作為NI組。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組2014年頒布的急性胰腺炎診治指南[6]，符合急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，并伴有持續(xù)(>48 h)的器官功能衰竭者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙[去甲腎上腺素用量>0.5 μg/(kg·min)]者；②乳酸持續(xù)>2 mmol/L者；③嚴(yán)重的代謝紊亂高血糖者；④消化道出血、梗阻、缺血壞死或消化道瘺形成，腸鳴音完全消失者。

1.3 方法 兩組患者均開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)(腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑，短肽類，紐迪希亞)，用量從20 mL/h增加到每天2 000 kcal(100 mL/h)的能量目標(biāo)，期間，因病情變化腸內(nèi)營養(yǎng)的用量和速度均有適當(dāng)調(diào)整。分別記錄患者第1天和第3天疼痛的量化評(píng)分(0=無疼痛，1=無需止痛藥的疼痛，2=低劑量止痛藥的疼痛，3=高劑量止痛藥的疼痛，4=高劑量止痛藥無反應(yīng)的疼痛)，疼痛評(píng)分增加視為疼痛加重，相反則為疼痛減輕。監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)的變化(淀粉酶、脂肪酶和C-反應(yīng)蛋白)，觀察副作用(惡心、嘔吐或腹瀉)的發(fā)生率、達(dá)到目標(biāo)量所需天數(shù)以及因病情變化腸內(nèi)營養(yǎng)不能實(shí)施需要轉(zhuǎn)換成全胃腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN)的發(fā)生率。同時(shí)，觀察胰腺并發(fā)癥(胰腺感染性壞死)和/或胰腺外并發(fā)癥(腎和/或呼吸衰竭、出血)的發(fā)生率、住院時(shí)間以及患者的預(yù)后(病死率、手術(shù)需要)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料及臨床資料比較 兩組患者性別、年齡、胰腺炎病因、Ranson評(píng)分、C-反應(yīng)蛋白及相關(guān)生化指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 兩組患者安全性、耐受性及有效性比較 兩組患者的安全性、耐受性及有效性指標(biāo)進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者安全性、耐受性及有效性比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者均無一例出現(xiàn)死亡，也無中轉(zhuǎn)手術(shù)。兩組患者胰腺壞死感染、呼吸衰竭、腎衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

在SAP患者中，早期胃腸內(nèi)營養(yǎng)能夠減少腸道炎癥性氧化應(yīng)激反應(yīng)，維護(hù)腸黏膜屏障的完整性，減輕腸道通透性，維護(hù)腸道菌群平衡，從而保護(hù)胃腸功能，防治腸道內(nèi)菌群移位，減少膿毒癥的發(fā)生，對(duì)于患者的預(yù)后具有決定性意義。但是何時(shí)開始腸內(nèi)營養(yǎng)，采用何種營養(yǎng)途徑目前仍存在較大的爭(zhēng)論。通過NI進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)因?qū)σ认俚姆置诖碳ぽ^小，被臨床醫(yī)師廣泛接受，但因其放置過程繁瑣，往往延遲了腸內(nèi)營養(yǎng)的開始。研究[7-8]認(rèn)為，通過NG進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)并沒有加重SAP患者胰腺炎癥狀。也有學(xué)者[9-10]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)通過NG進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)在器官衰竭的發(fā)生率、感染性胰腺壞死率、病死率方面均低于NI管，住院時(shí)間也短于NI，因此推薦在SAP患者中首選NG進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)?；诖耍狙芯繉?duì)NG和NI在SAP患者中應(yīng)用時(shí)的安全性、耐受性、有效性以及并發(fā)癥、臨床結(jié)局方面進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者安全性、耐受性指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在腸內(nèi)營養(yǎng)的有效性方面，本研究中，90.48%的NG患者和80.00%的NI患者達(dá)到了營養(yǎng)目標(biāo)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在Eatock等[11]的研究中，患者每日接受Ranson評(píng)分和疼痛評(píng)分監(jiān)測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無論使用何種腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，各組的臨床表現(xiàn)，包括腹痛、嘔吐、腹瀉的發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與本研究結(jié)果基本一致。關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)[12-13]也支持NG在急性胰腺炎患者中與NI在安全性和有效性方面無顯著差異，1項(xiàng)薈萃分析也證實(shí)了NG的安全性和有效性[14]。同樣，兩組患者病死率及并發(fā)癥方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究存在一定的局限，排除了嚴(yán)重的腹腔間隔室綜合征并伴有持續(xù)的多器官衰竭患者，納入研究的病例數(shù)較少。隨著嚴(yán)重腹腔間隔室綜合征并伴有持續(xù)的多器官衰竭病例被納入及樣本量增加，可能會(huì)有陽性發(fā)現(xiàn)。

綜上所述，SAP患者中經(jīng)NG給腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的，與NI有著同等的安全性、耐受性和有效性。