關(guān) 偉 王玉豐

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是由于心肌梗死、心肌病、血流動力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等原因引起的心肌損傷，導(dǎo)致心肌結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化，最終致患者心室泵血或充盈功能低下。CHF是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段，具有患病率高、費用高、預(yù)后差等特點，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，也是心臟病患者預(yù)后死亡的主要原因[1]。近年來，本病藥物治療方面取得較大進(jìn)展，一定程度上降低了CHF的住院病死率和再入院率，但患者近期預(yù)后情況仍然較差[2]。為此，本研究通過對371例CHF患者進(jìn)行一年的隨訪，分析其1年病死率及其相關(guān)死亡危險因素，為臨床早期干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月至2018年6月在三亞中心醫(yī)院(海南省第三人民醫(yī)院)住院的371例CHF患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合2014年《中國慢性心力衰竭診斷和治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②年齡≥40周歲；③紐約心臟協(xié)會(New York heart association，NYHA)心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；④均知情同意并簽訂知情同意書，并能配合隨訪調(diào)查；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重呼吸衰竭、肝腎功能衰竭、惡性腫瘤、先天性心臟病等，意識不清、精神障礙、失訪等患者。371例患者中，男227例，女144例；年齡40～90歲，平均(72.49±8.61)歲；NYHA心功能分級：Ⅱ級85例、Ⅲ級159例、Ⅳ級127例；原發(fā)?。汗谛牟?17例、高血壓216例、糖尿病49例、心肌病74例；根據(jù)CHF患者1年的隨訪結(jié)果，將其分為存活組297例，死亡組74例(心源性猝死38例，心源性休克20例，室顫10例，急性左心衰2例，肺炎4例)。

1.2 方法 371例CHF患者入院后均進(jìn)行積極綜合治療，并對患者進(jìn)行為期1年的隨訪，隨訪主要通過電話、微信及復(fù)診等方式。主要收集CHF患者的如下資料：一般資料如性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)、原發(fā)病、血壓、心功能分級、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF) ；臨床表現(xiàn)如肺部啰音、肝臟腫大、下肢水腫、心律失常、頸靜脈怒張、肺動脈高壓等；入院時實驗室檢查指標(biāo)如血糖、血鈉、血鉀、血肌酐、尿素氮、N末端腦利鈉肽前體(N-terminal pro-brain nitric peptide，NT-proBNP)、心肌肌鈣蛋白(cardiac troponin I，cTnI)等；主要治療藥物如β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor ACEI)、利尿藥、地高辛等；電話通知患者回院隨訪，隨訪至少1年，隨訪資料包括存活時間、生存結(jié)局、不良事件等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用構(gòu)成比表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響CHF患者近期預(yù)后的單因素分析 371例CHF患者隨訪1年，74例患者死亡，病死率為19.95%(74/371)。兩組患者年齡、體質(zhì)指數(shù)、心功能分級、肺部啰音、肝臟腫大、下肢水腫、LVEF、NT-proBNP、cTnI等比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響CHF患者近期預(yù)后的單因素分析[例(%)]

2.2 影響CHF患者近期預(yù)后的多因素分析 以患者近期預(yù)后為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量(賦值見表3)，采用多因素非條件logistic回歸法，逐步回歸納入標(biāo)準(zhǔn)為0.05、剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.10。結(jié)果顯示，年齡≥70歲、心功能Ⅳ級、下肢水腫、LVEF<50%、NT-proBNP>3 600 pmol/L及cTnI>0.5 μg/L均為CHF患者出院后1年死亡的危險因素。見表4。

表3 各變量賦值情況說明表

表4 影響CHF患者近期預(yù)后的logistic回歸分析

3 討論

隨著我國逐步進(jìn)入老齡化社會，CHF的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，而CHF是由冠心病、心肌梗死、風(fēng)濕性心瓣膜病等各種基礎(chǔ)心臟疾病發(fā)展的終末階段，進(jìn)展階段的CHF患者其1年生存率很差[4]。本研究對371例CHF患者進(jìn)行了1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)其病死率高達(dá)19.95%，與陳燕等[5]報道CHF患者6個月的病死率為18.5%較為接近，說明CHF患者近期預(yù)后較差，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。

CHF是由于多種危險因素共同作用而引起的嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病，CHF的病理生理機(jī)制決定其是不可逆的發(fā)展階段[6]。因此，早期篩查CHF近期預(yù)后的高危因素，并對明顯增加CHF患者死亡風(fēng)險的危險因素進(jìn)行積極干預(yù)，可延緩CHF的發(fā)生和發(fā)展，改善患者的生活質(zhì)量，提高預(yù)后存活率[7]。為此，本研究對371例CHF患者進(jìn)行了積極的治療，并對其進(jìn)行為期1年的隨訪，為了控制混雜因素的影響，在單因素初篩的基礎(chǔ)上，進(jìn)行多因素logistic回歸分析來篩選CHF患者預(yù)后死亡的危險因素，做到早篩查、早診斷、早預(yù)防、早治療CHF，從而為改善近期預(yù)后提供依據(jù)。

本研究多因素logistic回歸顯示，年齡≥70歲、心功能Ⅳ級、下肢水腫、LVEF<50%、NT-proBNP>3 600 pmol/L及cTnI>0.5 μg/L均為CHF患者出院后1年死亡的危險因素?？紤]原因如下：①年齡，隨著年齡的增加，CHF的發(fā)病率和病死率均顯著升高，這可能隨著年齡的增加，老年患者心功能惡化，尤其是舒張功能，而且老年患者對心力衰竭的藥物反應(yīng)性也較差，引起的不良反應(yīng)危險性較高[8]，而且老年患者基礎(chǔ)疾病較多，均會增加預(yù)后死亡的風(fēng)險。②心功能分級：IV級患者其預(yù)后死亡的風(fēng)險是Ⅱ～Ⅲ級患者的3.62倍。心功能分級越高，表明患者心功能不全程度越嚴(yán)重，死亡風(fēng)險越高。③下肢水腫：下肢水腫、腳踝浮腫等是心衰的常見癥狀，該癥狀是臨床評估和診斷CHF嚴(yán)重性的一個客觀指標(biāo)[10]，而且其在預(yù)測CHF患者近期預(yù)后方面具有一定的參考價值。④LVEF：是用于評價心功能的常用指標(biāo)，該指標(biāo)反映左心室的排血功能，當(dāng)左心室射血分?jǐn)?shù)低于50%時，則說明患者的左心室收縮功能嚴(yán)重受損，其病情的進(jìn)展加重[11]，預(yù)后死亡風(fēng)險較高。⑤NT-proBNP：是一種心臟神經(jīng)激素，當(dāng)該指標(biāo)升高可反映左心室舒張末期壓力升高，是反映左心室功能不全的敏感指標(biāo)之一[12]。該指標(biāo)與心功能分級呈現(xiàn)明顯的正相關(guān)，與LVEF則呈現(xiàn)明顯的負(fù)相關(guān)，若能早期篩查，對預(yù)測CHF患者的近期預(yù)后具有重要的參考價值。⑥cTnI：該指標(biāo)具有很高的心肌敏感性和特異性，CHF患者由于心臟負(fù)荷過重，心肌纖維被動拉長導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜損傷，嚴(yán)重時可導(dǎo)致部分心肌壞死，而cTnI結(jié)構(gòu)蛋白釋放入血[13]，這說明cTnI升高可反映心肌損傷或壞死程度嚴(yán)重，預(yù)后死亡風(fēng)險較高。

本研究顯示，CHF患者直接死因主要為心源性猝死。多數(shù)患者心臟性猝死都與心電基質(zhì)、心臟基質(zhì)病變、患者體內(nèi)內(nèi)環(huán)境的不穩(wěn)定有關(guān)，這三大因素可單獨引起猝死，也可相互影響導(dǎo)致死亡。心律失常是心臟性猝死的基本原因，室顫是心臟性猝死的主要表現(xiàn)形式，惡性室律失常是先導(dǎo)。越來越多的資料證明，ICD是惡性室性心律失常首選的治療措施，其療效遠(yuǎn)超過所有抗心律失常藥物的療效。

綜上所述，CHF患者近期預(yù)后較差、病死率較高，年齡≥70歲、心功能Ⅳ級、下肢水腫、LVEF<50%、NT-proBNP>3 600 pmol/L及cTnI>0.5 μg/L均為CHF患者出院后1年死亡的危險因素，應(yīng)針對此類患者早期采取預(yù)防和治療措施，以改善患者預(yù)后。本研究為單中心回顧性研究，具有一定的局限性，后續(xù)有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行更加詳細(xì)的隨訪調(diào)查。