吳勁進(jìn)

【摘要】目的：探討總結(jié)乳腺實(shí)性乳頭狀癌（SPC）的臨床病理特點(diǎn)。方法：回顧1例實(shí)性乳頭狀癌患者的診療過程，分析國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果：1名67歲女性患者，因左乳頭溢血就診，行左乳區(qū)段切除術(shù)后，常規(guī)病理提示實(shí)性乳頭狀癌，免疫組化提示ER、PR高表達(dá)，Ki-67低表達(dá)。二次手術(shù)行左乳根治性切除，前哨淋巴結(jié)活檢。結(jié)論：乳腺實(shí)性乳頭狀癌較罕見，老年女性好發(fā)，具有獨(dú)特的病理組織特點(diǎn)，臨床預(yù)后相對(duì)較好。

【關(guān)鍵詞】乳腺腫瘤;實(shí)性乳頭狀癌;病理

[中圖分類號(hào)]R737.9 ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A ? [文章編號(hào)]2096-5249（2020）12-00-02

乳腺實(shí)性乳頭狀癌（Solid papillary carcinoma，SPC）最早以一種特殊類型的導(dǎo)管原位癌被Maluf和Koernerll所報(bào)道[1，2]，2003年WHO正式將其命名為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌的實(shí)體變型，即SPC[1]。本文以我院收治一例SPC診治經(jīng)過為切點(diǎn)，復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討總結(jié)SPC臨床病理特點(diǎn)。

1 病例資料

女性，67歲，因“左乳頭溢血4月余”入院。查體：雙乳外形、大小對(duì)稱，未及明顯結(jié)節(jié)，左乳頭擠壓可見溢血。雙乳及腋下淋巴結(jié)彩超：老年性乳腺;雙乳內(nèi)局部導(dǎo)管增寬，內(nèi)透聲差。乳腺鉬靶：雙乳腺腺體類結(jié)節(jié)改變，考慮良性病變可能，BI-RADS3。乳腺增強(qiáng)MRI：雙乳導(dǎo)管稍粗，內(nèi)積血考慮，以左乳明顯，請(qǐng)結(jié)合臨床。雙乳數(shù)個(gè)小結(jié)節(jié)影，考慮良性病變可能，BI-RADS 3，建議定期復(fù)查。門診建議定期隨訪，后患者因乳頭溢血強(qiáng)烈要求手術(shù)，遂收治入院。5年前曾行右肺癌根治術(shù)，2年前行子宮全切術(shù)。

入院后查三大常規(guī)、生化、凝血功能、術(shù)前八項(xiàng)未見明顯異常，癌胚抗原：5.47 ng/mL。排除禁忌后在全麻下行左乳區(qū)段切除術(shù)，術(shù)中彩超確認(rèn)左乳內(nèi)上象限乳管擴(kuò)張明顯，經(jīng)乳頭于乳管內(nèi)注射美蘭0.5 mL，取左乳內(nèi)上乳暈切口約4 cm，切開皮膚后可見擴(kuò)張的藍(lán)染乳管，沿乳房上緣弧形切除內(nèi)上象限區(qū)段乳腺組織，術(shù)中冰凍提示：1.左乳區(qū)段：上、下、內(nèi)、外、基底切緣均陰性;2.左乳頭下方組織：未見腫瘤。手術(shù)結(jié)束，手術(shù)時(shí)間80分鐘，術(shù)中出血20 mL。術(shù)后予消腫止痛治療，術(shù)后第5天出院。

術(shù)后第8天，患者常規(guī)病理回報(bào)：（左乳區(qū)段）乳腺實(shí)性乳頭狀癌。剖面見局部灰黃顆粒區(qū)，范圍約2 x 1cm，鏡示導(dǎo)管內(nèi)見腫瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀、乳頭狀生長(zhǎng)，細(xì)胞大小較一致，胞漿略呈顆粒狀、局部中央見壞死，未見明顯浸潤(rùn)成份。上、下、內(nèi)、外及基底切緣陰性，左乳頭下方未見腫瘤浸潤(rùn)。免疫組化結(jié)果：P63（+），CK5/6（+），ER（+++，100%），PR（+++，100%），Ki67（3%+），Actin（灶+），Syn（+），CD56（灶+），CgA（+），E-cad（+），P120（膜+）。遂立即通知患者返院，再次全麻下行左乳癌根治性切除，前哨淋巴結(jié)探查術(shù)，術(shù)中冰凍病理：前哨淋巴結(jié)6枚均陰性。手術(shù)時(shí)間122分鐘，出血20 mL。術(shù)后常規(guī)病理：（1）乳腺術(shù)后改變;（2）乳腺增生癥伴局灶導(dǎo)管上皮形態(tài)較一致，不典型增生首先考慮。左乳改良根治標(biāo)本，大小15 x 15.5 x 3.5 cm，剖面見局灶組織缺失，鏡示：缺損旁組織內(nèi)多量多核巨細(xì)胞反應(yīng)，小灶乳腺導(dǎo)管內(nèi)上皮形態(tài)較單一，余乳腺未見明顯異常，乳頭及基底切緣陰性。送檢前哨淋巴結(jié)6枚，自檢腋窩淋巴結(jié)7枚均呈反應(yīng)性增生。經(jīng)消腫、止痛等治療，于術(shù)后12天出院。患者未行內(nèi)分泌治療，目前隨訪半年，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

2 討論

乳腺實(shí)性乳頭狀癌在臨床上非常少見，老年女性好發(fā)，常表現(xiàn)為乳頭溢血或乳房腫物而就診，病程發(fā)展較緩慢，是一種惰性的惡性腫瘤。本例患者年齡67歲，左乳頭溢血4月余，與其他研究報(bào)道相符。SPC在彩超、鉬靶及MRI上的表現(xiàn)缺乏特征性，常容易引起誤診，病理檢查是唯一金標(biāo)準(zhǔn)，臨床上可通過穿刺活檢、術(shù)中冰凍、組織學(xué)檢查予以確診。本例患者首次因左乳頭溢血住院，患者最初堅(jiān)持左乳全切，考慮術(shù)前檢查均未提示惡性病變征象，遂行左乳區(qū)段切除，切除擴(kuò)張的病變導(dǎo)管以期改善乳頭溢血癥狀，然而術(shù)中未見明顯實(shí)質(zhì)占位性病變，與病理醫(yī)師溝通后僅行切緣及乳頭下方腫瘤細(xì)胞檢查，均提示陰性，但常規(guī)病理提示SPC。我們認(rèn)為對(duì)于乳頭溢血患者，需積極診治和隨訪，尤其是影像學(xué)檢查提示良性病變患者，以減少漏診、誤診。

SPC表現(xiàn)為實(shí)體或結(jié)節(jié)性病變，界限清楚，一般無包膜，質(zhì)地細(xì)膩，呈灰黃色，溢血后可形成囊腫。鏡下腫瘤表現(xiàn)為膨脹性生長(zhǎng)的腫瘤性細(xì)胞巢，可以連續(xù)或呈“地圖樣”結(jié)構(gòu)。細(xì)胞巢內(nèi)細(xì)胞成分相同，但缺乏明顯的乳頭及篩狀結(jié)構(gòu)，可見纖維血管軸，這是乳頭本質(zhì)特征。目前研究表明[3]SPC均表達(dá)ER、PR，一般為中等以上表達(dá)，而Herb-2幾乎不表達(dá)，Ki-67表達(dá)指數(shù)低。SPC一般不表達(dá)高分子角質(zhì)蛋白，如CK5/6、34、P63等，而表達(dá)高分子角質(zhì)蛋白，如CK8等。SPC大部分表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物，如Syn、CgA。

SPC與其他疾病的鑒別診斷仍需要依靠病理。乳腺良性病變通常表達(dá)CK5/6，此可有助于鑒別。小葉原位癌細(xì)胞大小形態(tài)較一致，亦可表現(xiàn)為實(shí)性片狀改變，但其缺乏纖維血管軸心和細(xì)胞外粘液，E-cadherin陰性[4]。而通過SPC具有纖維血管軸心的乳頭結(jié)構(gòu)，也可與低級(jí)別導(dǎo)管原位癌相鑒別。SPC表達(dá)強(qiáng)陽性的ER、PR，需與神經(jīng)內(nèi)分泌癌鑒別，后者常缺乏血管周粘液及乳頭結(jié)構(gòu)[5]。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌也可以見到纖維血管軸心，但SPC乳頭軸心常較為狹小，且前者一般缺乏實(shí)性結(jié)構(gòu)。包裹性乳頭狀癌缺乏導(dǎo)管周肌上皮，乳頭被覆的柱狀上皮具有中高級(jí)別的細(xì)

胞核。

目前針對(duì)SPC的治療仍以手術(shù)為主，手術(shù)方式尚無標(biāo)準(zhǔn)。一般可考慮行單純?nèi)榉壳谐?腋窩前哨淋巴結(jié)活檢，若患者乳房全切風(fēng)險(xiǎn)較高，可結(jié)合術(shù)中冰凍，行局部擴(kuò)大切除。對(duì)于行單乳全切患者，仍可考慮行乳房重建術(shù)以保證乳房的美觀。因SPC激素受體多為強(qiáng)陽性，一般術(shù)后多行內(nèi)分泌治療，若患者合并浸潤(rùn)性癌，則建議行術(shù)后化療。本次患者因首次手術(shù)冰凍病理未提示SPC，常規(guī)病理確診SPC，盡管切緣陰性，但與患者溝通后，其強(qiáng)烈要求行左乳全切術(shù)，遂行左乳根治性切除，前哨淋巴結(jié)活檢。第二次手術(shù)后常規(guī)病理未見腫瘤，且患者強(qiáng)烈拒絕內(nèi)分泌藥物治療，因此術(shù)后未行內(nèi)分泌輔助治療。

綜上所述，目前國內(nèi)外對(duì)SPC研究報(bào)道少，對(duì)SPC的生物學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床診療尚無定論，仍需更多的基礎(chǔ)及臨床研究。

參考文獻(xiàn)

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