秦丹

【摘要】目的：總結(jié)冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）治療冠心?。–HD）患者圍手術(shù)期的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析我院自2017年1月至2019年12月收治的 23例冠心病患者行CABG手術(shù)治療，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行專項(xiàng)訓(xùn)練、術(shù)后早期活動與加強(qiáng)心理指導(dǎo)，總結(jié)術(shù)前、術(shù)后和康復(fù)期的護(hù)理方法。結(jié)果：本組患者體外循環(huán)手術(shù)9例，非體外循環(huán)手術(shù)14例;術(shù)后發(fā)生心功能衰竭3例;術(shù)后發(fā)生心律失常8例，其中心房纖顫5例，頻發(fā)性室性早搏3例。呼吸機(jī)輔助3～15 h，平均6. 8 h。1例冠心病患者合并升主動脈瘤，在常規(guī)體外循環(huán)下行BENTALL手術(shù)+CABG，術(shù)后出現(xiàn)腎功能衰竭，第15天死亡。其他術(shù)后患者均恢復(fù)良好，無心肌梗死、心絞痛及心源性猝死發(fā)生。結(jié)論：掌握CABG圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)，包括書前進(jìn)行專項(xiàng)訓(xùn)練、術(shù)后早期活動與加強(qiáng)心理指導(dǎo)等，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理是CABG成功的關(guān)鍵因素之一。

【關(guān)鍵詞】冠心病;冠狀動脈旁路移植術(shù);圍手術(shù)期;護(hù)理

【中圖分類號】R ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ?【文章編號】2026-5328（2020）11-080-02

冠心病是指因冠狀動脈狹窄、供血不足而引起的心肌機(jī)能障礙和（ 或） 器質(zhì)性病變，又稱缺血性心肌病。CABG是用移植的血管（常為乳內(nèi)動脈、大隱靜脈及橈動脈）在主動脈及梗阻的冠狀動脈遠(yuǎn)端搭建一條血管通路，用于修復(fù)或替換狹窄梗阻的冠狀動脈，以改善心臟心肌血供的手術(shù)。CABG被公認(rèn)為是治療慢性閉塞病變、高度鈣化病變、多支嚴(yán)重病變等復(fù)雜冠狀動脈病變[1]最有效的方法之一，能改善心肌缺血、緩解心絞痛癥狀、防止心肌梗死、改善心功能、改善運(yùn)動耐力和生活質(zhì)量及延長患者壽命。研究顯示在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行術(shù)前專項(xiàng)訓(xùn)練，術(shù)后對各系統(tǒng)功能嚴(yán)密監(jiān)測、早期活動、加強(qiáng)心理指導(dǎo)等，可有效預(yù)防和減少并發(fā)癥，降低病死率，提高手術(shù)治療效果[2-3]。

我院2017年1月至2019年12月期間行冠狀動脈搭橋術(shù)23例，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1.臨床資料

本組23例冠心病患者行CABG術(shù)，其中男15例，女8例;年齡42～73 歲，平均（61.2±9.1）歲。其中不穩(wěn)定型心絞痛12例，穩(wěn)定型心絞痛6例; 陳舊性心肌梗死5例，合并室壁瘤 1 例。冠狀動脈造影：其中冠脈2支血管病變9例，3支以上血管病變14例。2例合并主動脈瓣瓣膜病變。有高血壓病者15例。3例合并二尖瓣病變。心功能分級：I 級6例，II級12例，III級5例。心臟超聲檢查：左室射血分?jǐn)?shù)（EF）35%～70%。

移植血管的選擇：乳內(nèi)動脈是冠狀動脈旁路移植術(shù)的首選材料;其次有大隱靜脈;橈動脈是冠狀動脈旁路移植術(shù)的優(yōu)良材料;胃網(wǎng)膜動脈不常用。

2. 護(hù)理體會

2.1 心理護(hù)理

復(fù)雜冠狀動脈病變病人的病情重，CABG風(fēng)險高、手術(shù)難度大，患者及家屬均承受較大心理壓力[4]。

因此心理護(hù)理尤為重要，護(hù)士應(yīng)在手術(shù)前到病房探視患者，積極的進(jìn)行心理護(hù)理。術(shù)前向患者及家屬宣教冠心病基本知識，解釋冠狀動脈旁路移植手術(shù)的目的、方式及術(shù)中配合要點(diǎn)，消除其恐懼心理，減少因擔(dān)憂、恐懼導(dǎo)致應(yīng)激性血壓增高、心率增快等不良反應(yīng);其次，告知手術(shù)麻醉方式為氣管插管全麻，無疼痛感，使病人知曉清醒時氣管插管如何配合，減少對麻醉的顧慮;再次，鼓勵病人與病房治愈的患者交流，用相似的患病診療經(jīng)歷彌補(bǔ)心理上的缺失。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，做好專項(xiàng)訓(xùn)練。關(guān)注心臟彩超和大動脈彩超，血常規(guī)，尤其是凝血酶原時間、血小板計(jì)數(shù)等，了解凝血功能有無障礙，術(shù)前一周停止使用抗凝藥，防止術(shù)后出血傾向;做好冠狀動脈造影檢查，了解冠脈阻塞情況;指導(dǎo)病人進(jìn)行專項(xiàng)訓(xùn)練：每天練習(xí)深呼吸、有效咳嗽咳痰方法、床上便盆大小便等;靜脈輸液避免穿刺大隱靜脈，為保護(hù)移植血管盡量選擇上肢血管輸液。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 心率和心律的監(jiān)測

術(shù)后患者給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，維持心率在60-80次為最佳。心率加快，心肌耗氧量也相應(yīng)增加，影響心肌供血，心肌缺血又可使心率加快。護(hù)士操作注意患者心率變化。

心律失常術(shù)后較為常見，如房顫、室性早搏最為多見，護(hù)士需嚴(yán)密觀察、及時處理。

2.3.2 循環(huán)功能監(jiān)測

持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，血壓控制在100-140/60-90mmHg。

低心排的觀察：CABG術(shù)后常出現(xiàn)低心排，嚴(yán)重左心功能不全、術(shù)中心肌保護(hù)不佳、圍術(shù)期心肌梗死以及血容量不足等原因均可導(dǎo)致低心排發(fā)生[5]。保暖對于維持術(shù)后早期穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)很重要，護(hù)士要嚴(yán)密觀測患者體溫及末梢循環(huán)情況，注意保暖。

2.3.3 腎功能監(jiān)測

CABG術(shù)后常發(fā)生腎功能不全，原因有動脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病引起的腎小球硬化，術(shù)中或者術(shù)后動脈灌注壓不足等。術(shù)后觀察患者尿色，監(jiān)測尿比重、尿蛋白、血鉀、肌酐、肌酐清除率、尿素氮等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)并處理早期腎功能不全。

2.3.4 神志觀察

CABG術(shù)后可能發(fā)生腦部并發(fā)癥。有的患者可能同時合并腦血管硬化和頸動脈狹窄，術(shù)中和術(shù)后動脈灌注不足所致腦部缺血，升主動脈粥樣硬化、鈣化，術(shù)中操作導(dǎo)致斑塊脫落等因素均可導(dǎo)致腦部并發(fā)癥。術(shù)后應(yīng)觀察患者的蘇醒有無延遲、有無意識障礙，出現(xiàn)早期征兆根據(jù)病情使用冬眠療法，減低代謝，減少腦部損傷。

2.3.5 呼吸管理

病人進(jìn)入ICU后給予呼吸機(jī)輔助呼吸，監(jiān)測動脈血?dú)庾兓?，保持PH值在正常范圍;及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，減少呼吸做功;保持氣道通暢濕化，按需吸痰，避免機(jī)械通氣引起的呼吸道醫(yī)源性感染。

2.3.6 導(dǎo)管護(hù)理

CABG術(shù)后，患者常規(guī)放置心包縱膈引流管、胸腔引流管、橈動脈測壓管、中心靜脈管、導(dǎo)尿管等。導(dǎo)管護(hù)理尤為重要。應(yīng)嚴(yán)密觀察心包縱膈引流管、胸腔引流管的引流量、性狀，嚴(yán)格無菌操作，每日更換貼膜;靜脈置管輸液完畢可用生理鹽水封管;各導(dǎo)管盡可能早地拔除，減少感染機(jī)會。

2.4 出院指導(dǎo)

建立出院隨訪機(jī)制，每位患者建一份檔案，并加入科室患者微信群。發(fā)放健康宣教單，強(qiáng)調(diào)服藥注意事項(xiàng)，讓患者了解出血征兆，出現(xiàn)牙齦出血、皮下、口腔粘膜出血等，及時通過微信、電話等取得聯(lián)系，第一時間就醫(yī)調(diào)整用藥，同時告知影響抗凝療效的因素，注意飲食調(diào)節(jié)等。

（1）心理指導(dǎo)

CABG術(shù)后患者即便出院，精神也較為緊張。護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定及良好心態(tài)，家屬亦應(yīng)給患者建立良好寬松的生活環(huán)境，心理上予以最大程度的支持。

（2）飲食指導(dǎo)

CABG術(shù)后患者患者在飲食方面要特別注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)，應(yīng)該是優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的補(bǔ)充;同時告知低脂、低糖飲食，多補(bǔ)充維生素，多吃蔬菜水果。

（3）運(yùn)動指導(dǎo)

很多患者出院后因擔(dān)憂出現(xiàn)并發(fā)癥而足不出戶，甚至缺乏最基本的鍛煉。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者病情，指導(dǎo)患者選擇不同運(yùn)動方式，如慢跑、步行、太極拳、騎自行車等有氧運(yùn)動，建立健康的生活方式有利于保持移植血管的通暢，提高心肌供血和儲備力，改善心功能。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉還可減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，保持良好的心態(tài)。

3. 結(jié)果

本組患者體外循環(huán)手術(shù) 9 例，非體外循環(huán)手術(shù)14 例;術(shù)后發(fā)生心功能衰竭3例;術(shù)后發(fā)生心律失常8 例，其中心房纖顫 5 例，頻發(fā)性室性早搏 3 例。呼吸機(jī)輔助3～15 h，平均6. 8 h。1 例患者因升主動脈瘤合并冠狀動脈病變在常規(guī)體外循環(huán)下行BENTALL手術(shù)+CABG，術(shù)后出現(xiàn)腎功能衰竭，第15天死亡。其他術(shù)后患者均恢復(fù)良好，無心絞痛發(fā)作。

4. 討論

近年來我國冠心病的發(fā)病率逐年上升，CABG被公認(rèn)為是治療復(fù)雜冠狀動脈病變（慢性閉塞病變、高度鈣化病變、多支嚴(yán)重病變）最有效的方法之一，能改善心肌缺血、緩解心絞痛癥狀、防止心肌梗死、改善心功能、改善運(yùn)動耐力和生活質(zhì)量及延長患者壽命。但是冠心病患者各器官功能減退，往往合并有腎功能不全、肝功能受損以及心血管功能儲備和代償能力顯著減低，使手術(shù)風(fēng)險明顯增大，死亡率增高，圍術(shù)期護(hù)理難度增加。因此，積極的圍術(shù)期護(hù)理，包括在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行術(shù)前專項(xiàng)訓(xùn)練、術(shù)后各系統(tǒng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)及高質(zhì)量的護(hù)理，可預(yù)防和減少并發(fā)癥，降低病人死亡率，提高手術(shù)效果。

冠心病患者術(shù)前常情緒緊張、焦慮不安，交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致患者血壓升高、心率加快，可誘發(fā)和加重冠心病心肌缺血癥狀，增加手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。護(hù)理人員通過耐心、細(xì)致地術(shù)前心理指導(dǎo)，向患者解釋手術(shù)目的、方式以及術(shù)中配合要點(diǎn)，消除其恐懼心理，使其更好地配合手術(shù)治療。

冠心病患者通常有合并癥，如糖尿病、肝功能受損、慢性腎功能不全、肺通氣功能障礙、心臟瓣膜病等。因此，CABG患者術(shù)后維持循環(huán)功能的穩(wěn)定，是恢復(fù)順利的關(guān)鍵。我們的體會是護(hù)理人員應(yīng)密切觀測循環(huán)功能，血壓、心率、血氧飽和度均應(yīng)控制在合適水平，同時監(jiān)測水電解質(zhì)酸堿平衡，謹(jǐn)防出現(xiàn)房顫、頻發(fā)性室性早搏等危險征象。術(shù)后指導(dǎo)早期康復(fù)鍛煉，促進(jìn)患者盡快康復(fù)。

本研究中23例患者，其中1例患者因升主動脈瘤合并冠狀動脈病變在常規(guī)體外循環(huán)下行BENTALL手術(shù)+CABG，術(shù)后出現(xiàn)腎功能衰竭，第15天死亡。術(shù)后發(fā)生心功能衰竭3例;術(shù)后發(fā)生心律失常8 例，其中心房纖顫5例，頻發(fā)性室性早搏3例，經(jīng)過精心護(hù)理后均康復(fù)出院。隨訪2個月，患者術(shù)后恢復(fù)順利，生活質(zhì)量明顯提高。

綜上所述，CABG被公認(rèn)為是治療復(fù)雜冠狀動脈病變（慢性閉塞病變、高度鈣化病變、多支嚴(yán)重病變）最有效的方法之一，能改善心肌缺血、緩解心絞痛癥狀、防止心肌梗死、改善心功能、改善運(yùn)動耐力和生活質(zhì)量及延長患者壽命。

通過圍術(shù)期的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)、積極治療并發(fā)癥、早期康復(fù)鍛煉等，對于行CABG患者的康復(fù)具有良好的臨床效果。

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基金項(xiàng)目：安徽省自然科學(xué)基金項(xiàng)目，項(xiàng)目編號：1308085MH116

作者單位

皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院外科護(hù)理教研室 ?安徽 ?蕪湖 ?241000