卜樂曄

摘要：目的：探討喉罩通氣聯(lián)合硬膜外阻滯在普通外科手術(shù)麻醉中的作用。方法 91例手術(shù)患者采用喉罩通氣全麻聯(lián)合硬膜外阻滯（聯(lián)合組），以同期采用氣管插管全麻（插管組）和單純喉罩通氣全麻（喉罩組）作為對照，觀察比較3種麻醉方式對于普通外科手術(shù)中患者血液循環(huán)的影響和不良反應(yīng)。結(jié)果：喉罩組與聯(lián)合組在麻醉誘導(dǎo)、置入/取出喉罩時(shí)MAP和HR的波動(dòng)明顯小于插管組。聯(lián)合組手術(shù)過程中MAP，HR的波動(dòng)顯著小于插管組和喉罩組（P<0. 05，P<0. 01）。喉罩組和聯(lián)合組拔除喉罩時(shí)更為順利，較少出現(xiàn)嗆咳，無嘔吐現(xiàn)象，術(shù)后也較少出現(xiàn)咽喉疼痛癥狀。結(jié)論：喉罩通氣全麻聯(lián)合硬膜外阻滯兼具喉罩通氣和硬膜外阻滯的優(yōu)點(diǎn)，對于手術(shù)中患者的干擾較其他兩組少。

關(guān)鍵詞：麻醉;喉罩通氣;硬膜外阻滯;普通外科

普通外科手術(shù)一般采用全麻，以減少和避免患者的應(yīng)激反應(yīng)，如神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌等反應(yīng)[1]。與傳統(tǒng)的氣管插管相比，喉罩（ laryngealmask airway， LMA）通氣全麻具有減輕氣管插管與拔管時(shí)的明顯循環(huán)系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)[2]。

全麻聯(lián)合硬膜外阻滯可有效地阻斷手術(shù)部位交感神經(jīng)沖動(dòng)，并顯著抑制多種應(yīng)激性激素的升高[3]。我科對我院普通外科2007年6月—2009年6月收治的247例擇期手術(shù)患者中的91例采用喉罩通氣全麻聯(lián)合硬膜外阻滯，并與同期采用氣管插管全麻、單純喉罩通氣全麻的患者比較，探討3種麻醉方式在普通外科手術(shù)中對患者血液循環(huán)的影響和不良反應(yīng)，報(bào)告如下。

1.臨床資料

1.1一般資料

247例中男145例，女102例;年齡29 ～77歲;體質(zhì)量43 ～84 kg。肝腎功能與呼吸功能無明顯異常，出血凝血功能正常; ASA I～Ⅱ級，患者均無嚴(yán)重合并癥，無喉罩通氣或氣管插管禁忌證。247例隨機(jī)分為3組，即氣管插管組（插管組）72例，喉罩通氣+全麻組（喉罩組）84例，喉罩通氣聯(lián)合硬膜外阻滯組（聯(lián)合組） 91例。術(shù)中分別采用相應(yīng)的方法進(jìn)行全麻和通氣。3組患者的年齡，性別比，體質(zhì)量，體質(zhì)量指數(shù)（BMI），差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0. 05） ，具可比性。

1.2麻醉方法術(shù)前囑患者禁食8 ～ 12 h，禁飲3 ～ 4 h。聯(lián)合組在全麻誘導(dǎo)前先行T8 ～9硬膜外穿刺，注入2%利多卡因5 mL，確認(rèn)無脊麻，留管并開始全麻誘導(dǎo)。

（1）全麻誘導(dǎo)：插管組采用咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，阿曲庫銨0.6mg/kg，芬太尼3μg/kg;喉罩組與聯(lián)合組采用咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg，丙泊酚1.5mg/kg，阿曲庫銨0.6 mg/kg，芬太尼2μg/kg。（2）麻醉深度適宜后插入合適的氣管導(dǎo)管或喉罩。插管組采用氣管內(nèi)插管，喉罩組與聯(lián)合組采用Proseal型喉罩。聯(lián)合組在全麻誘導(dǎo)結(jié)束后硬膜外腔注射2%利多卡因與0. 75%羅哌卡因各3～6 mL。（3）麻醉維持：插管組微泵輸注丙泊酚6～8 mg/（kg·h），阿曲庫銨0. 7 ～ 0. 8 mg/（ kg·h），芬太尼1. 5 ～2.5μg/（kg·h）;喉罩組與聯(lián)合組微泵輸注丙泊酚4～5 mg/（ kg·h），阿曲庫銨0. 6 ～0. 8 mg/（kg·h），芬太尼0. 9～1. 5μg/（kg·h）。3組于手術(shù)結(jié)束前10 min停止微泵輸注阿曲庫銨、丙泊酚和芬太尼。

1.3術(shù)中監(jiān)測與記錄患者進(jìn)入手術(shù)室后連接西門子多功能監(jiān)測儀進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，手術(shù)中采用歐美達(dá)多功能麻醉機(jī)機(jī)控呼吸。術(shù)中監(jiān)測收縮壓（ SBP ），舒張壓（DBP），心率（HR ），脈搏血氧飽和度（ SpO2），呼吸末二氧化碳分壓（PETCO2）。記錄麻醉誘導(dǎo)前（T1），氣管插管或置入喉罩后（T2），手術(shù)開始時(shí)（T3），拔管或取喉罩時(shí)（T4）各點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓（MAP），心率（HR ）等檢測指標(biāo)。記錄各患者拔除喉罩或氣管導(dǎo)管時(shí)是否順利，是否有嗆咳、嘔吐;術(shù)后24 h隨訪患者觀察其是否有咽喉疼痛出現(xiàn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料用表示。使用SPSS 16. 0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析結(jié)果。組內(nèi)和組間比較使用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)。以α=0. 05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P<0. 05或P<0. 01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 3組術(shù)中MAP和HR的變化3組在T1， T2， T3， T4各點(diǎn)MAP和HR的監(jiān)測結(jié)果顯示，聯(lián)合組的MAP， HR數(shù)據(jù)波動(dòng)最小，喉罩組次之，插管組最大。3組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0. 05，P<0. 01） （表2）。

2.2麻醉的不良反應(yīng)與插管組比較，喉罩組和聯(lián)合組患者拔除喉罩較拔除氣管導(dǎo)管順利，少有嗆咳現(xiàn)象，無嘔吐發(fā)生，術(shù)后較少出現(xiàn)咽喉疼痛癥狀。3組術(shù)后咽喉疼痛的所有患者于1 ～ 3 d后癥狀緩解消失。

3.討論

普通外科手術(shù)操作可以興奮患者的下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)，交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)，從而導(dǎo)致患者血中的應(yīng)激激素濃度升高，如腎上腺素、去甲腎上腺素、血管緊張素-II等[4-5]。應(yīng)激激素濃度升高可使患者機(jī)體產(chǎn)生激烈的應(yīng)激反應(yīng)，甚至產(chǎn)生術(shù)后并發(fā)癥的嚴(yán)重后果[6]。與傳統(tǒng)的氣管插管相比，喉罩在術(shù)中操作簡單，可盲探插管，對患者的喉頭與氣管無機(jī)械性刺激[7]。本研究表明，喉罩組與聯(lián)合組在麻醉誘導(dǎo)、置入/取出喉罩時(shí)MAP和HR的波動(dòng)明顯小于插管組插入/拔出氣管導(dǎo)管時(shí)的波動(dòng)。

說明采用喉罩通氣全麻可提高患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，避免了因MAP和HR的大幅升高所引起的心肌耗氧增加，肌肉收縮甚至痙攣，從而減少了并發(fā)癥。與插管組相比，喉罩組和聯(lián)合組患者拔除喉罩時(shí)更為順利，較少發(fā)生嗆咳和嘔吐，術(shù)后也少出現(xiàn)咽喉疼痛等癥狀，故可降低并發(fā)癥的發(fā)生率。但喉罩組在手術(shù)中其MAP和HR仍有一定的波動(dòng)。這是由于單純?nèi)閮H僅抑制大腦皮質(zhì)邊緣系統(tǒng)及下丘腦對大腦皮質(zhì)的投射系統(tǒng)，不能完全阻斷手術(shù)區(qū)域的刺激向大腦皮質(zhì)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，這種中樞傳導(dǎo)使大腦興奮以致交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，從而引起MAP， HR的波動(dòng)[8-9]。

本研究顯示，聯(lián)合組手術(shù)過程中MAP， HR的波動(dòng)顯著小于插管組、喉罩組。這是因?yàn)槿槁?lián)合硬膜外阻滯可阻滯手術(shù)區(qū)域的損傷性刺激向大腦皮質(zhì)中樞性的沖動(dòng)傳導(dǎo)，降低普通外科手術(shù)中患者的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，避免了MAP和HR等的波動(dòng)。故認(rèn)為， 喉罩通氣全麻聯(lián)合硬膜外阻滯兼具了喉罩通氣與硬膜外阻滯的優(yōu)勢。因而具其臨床價(jià)值和廣泛的應(yīng)用前景。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄭穎，汪春英，張愛萍，等.喉罩全身麻醉自主通氣在乳腺癌根治術(shù)的應(yīng)用[J].上海醫(yī)學(xué)，2018，11（4）：1007-1010.

[2]王斌.硬膜外阻滯中寒戰(zhàn)的臨床研究[J].江蘇醫(yī)藥，2018，34（10）：1055 -1056.