蒲加偉

【中圖分類號(hào)】R743.34 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6525（2020）03-00-01

1 重癥患者與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

重癥患者顧名思義，就是病情已經(jīng)非常危重且非常容易發(fā)生變化的病人。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的英文全稱為enteral nutrition，簡(jiǎn)稱EN。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是一種通過(guò)胃腸道來(lái)給人體提供基礎(chǔ)代謝所需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和其他營(yíng)養(yǎng)要素的營(yíng)養(yǎng)支持方式，它能夠維持人體組織器官結(jié)構(gòu)和功能，還可以通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用來(lái)調(diào)理患者代謝的紊亂，增強(qiáng)患者機(jī)體的抗病能力。

對(duì)于重癥患者來(lái)說(shuō)，營(yíng)養(yǎng)支持是非常重要的。而營(yíng)養(yǎng)支持方式的選擇主要有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)，腸外營(yíng)養(yǎng)英文全稱為parenteral nutrition，簡(jiǎn)稱PE。目前的實(shí)驗(yàn)和研究證明EN對(duì)于重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持比PN的優(yōu)勢(shì)要多，所以現(xiàn)在對(duì)于重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持方式多選擇用EN。

當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)量低于目標(biāo)需要量的25%，血源性感染的發(fā)生率將明顯增加，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在達(dá)到60%的目標(biāo)熱量以上才能有效的緩解應(yīng)激反應(yīng)。多數(shù)研究結(jié)果表明，早期開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持（入院后24小時(shí)內(nèi)）對(duì)患者益處更大。在重癥患者中早期開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，可使感染發(fā)生率降低、住院時(shí)間縮短及生存率提高。當(dāng)病情嚴(yán)重，消化功能差時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)。隨著消化道耐受性改善，逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的投放量，同時(shí)逐步減少腸外營(yíng)養(yǎng)用量，循序漸進(jìn)，直至達(dá)到目標(biāo)需要量。

2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的優(yōu)勢(shì)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相較于腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)勢(shì)具體表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

2.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能夠更好的保持胃腸道的免疫功能。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)于胃腸道醫(yī)學(xué)研究逐漸深入，大家意識(shí)到胃腸道不僅是一個(gè)單純的消化器官，還是重要的免疫器官，EN不僅更有利于營(yíng)養(yǎng)素的吸收和利用，還能夠很好的維持腸粘膜的結(jié)構(gòu)和屏障功能的完整性。

2.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持給藥方便而且價(jià)格相對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)支持也更為低廉，帶來(lái)的并發(fā)癥也比較少，所以比較容易被患者家庭所接受。在醫(yī)生決定營(yíng)養(yǎng)支持方式時(shí)幾乎都是將EN作為第一選擇。

3 重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)選擇

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于重癥患者的治療和手術(shù)預(yù)后都是有著很重要的影響的。它已經(jīng)不僅僅是單純的為患者提供營(yíng)養(yǎng)以預(yù)防病人出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的情況，更是可以通過(guò)為患者輸入特殊的營(yíng)養(yǎng)物來(lái)輔助重癥患者的治療，而針對(duì)重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持主要有兩個(gè)途徑選擇：無(wú)創(chuàng)置管和有創(chuàng)置管。

3.1無(wú)創(chuàng)置管：無(wú)創(chuàng)置管主要是通過(guò)患者的鼻腔來(lái)放置導(dǎo)管，可以將遠(yuǎn)端置于患者的胃、十二指腸等地方。鼻胃管是最常見(jiàn)的置管方式，操作非常方便，主要適用于胃腸功能還能正常起作用，但是已經(jīng)不能自主進(jìn)食的患者。但是缺點(diǎn)也很明顯，就是營(yíng)養(yǎng)劑有時(shí)會(huì)不小心進(jìn)入氣管或者食管反流，所以需要醫(yī)護(hù)人員的密切注意和精心照料。

鼻十二指腸管比較適合腸道功能正常但是胃部功能已經(jīng)有損傷的重癥患者，優(yōu)缺點(diǎn)基本和鼻胃管相同，不過(guò)要注意的是鼻十二指腸管有不適用的患者：患有腸梗阻、食道靜脈曲張的病人不適合用此種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式。

3.2有創(chuàng)置管：有創(chuàng)置管主要是通過(guò)外科手術(shù)來(lái)進(jìn)行造口。常見(jiàn)的有胃造口術(shù)和空腸造口。胃造口就是將導(dǎo)管直接放置在胃里，通過(guò)手術(shù)內(nèi)鏡給患者進(jìn)行鼻飼喂養(yǎng)，雖然操作方便，但是由于患者一般都存在營(yíng)養(yǎng)不良等疾病，所以容易發(fā)生合并癥。目前有一種經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下的胃造口術(shù)，比傳統(tǒng)的胃造口術(shù)安全簡(jiǎn)單，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也比較低，但是此技術(shù)有絕對(duì)不適用于的幾種禁忌癥：不能使用胃鏡的患者和胃前壁與腹壁不能貼近的患者。

空腸造口比較適合需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的重癥患者，嘔吐和誤吸的可能性也比較小，在患者感受方面，也不會(huì)造成患者明顯的不適感，但是空腸造口也是有禁忌癥的，有著腹水、放射性胃炎、免疫功能障礙的重癥患者應(yīng)該避免使用此種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式。

4 小結(jié)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式，其途徑有口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)隨著醫(yī)學(xué)對(duì)胃腸道功能的研究和了解越來(lái)越深入，也被越來(lái)越重視，現(xiàn)在的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)不只是簡(jiǎn)單作為給患者補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的手段，更是一種輔助患者疾病治療的方式，但是對(duì)于重癥患者來(lái)說(shuō)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的選擇一定要慎重，要根據(jù)患者自身的情況選擇最適合的方式，才能更好的幫助治療。

重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。在重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持中，腸內(nèi)和腸外途徑均有使用，研究顯示，對(duì)重癥患者通過(guò)腸外途徑進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持更有利于達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)。因?yàn)槭褂媚c外營(yíng)養(yǎng)帶來(lái)了很多問(wèn)題，其中最值得關(guān)注的是感染風(fēng)險(xiǎn)升高。研究顯示，與接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者相比，接受腸外營(yíng)養(yǎng)患者的肺炎、腹腔內(nèi)膿腫和膿毒癥發(fā)病率更高;對(duì)于病情最嚴(yán)重的患者，接受腸外營(yíng)養(yǎng)者較接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者感染率高11倍。因此，重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)于胃腸道功能衰竭的患者仍可使用腸外營(yíng)養(yǎng)。

通過(guò)鼻胃途徑實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)平均只能獲得50%的營(yíng)養(yǎng)需要量。一般而言，不建議借助腸外途徑解決患者的營(yíng)養(yǎng)不足問(wèn)題，至少也應(yīng)等到出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不足第8天以后。與鼻胃喂養(yǎng)相比，鼻十二指腸喂養(yǎng)并未顯示出優(yōu)勢(shì)，因此，若不能通過(guò)鼻胃喂養(yǎng)獲得足夠營(yíng)養(yǎng)，可通過(guò)屈氏韌帶后鼻空腸喂養(yǎng)解決營(yíng)養(yǎng)不足問(wèn)題。