摘要：成本核算是現(xiàn)代財(cái)務(wù)管理的主要內(nèi)容。成本核算，既是傳統(tǒng)醫(yī)院產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)型升級(jí)的必然選擇，也是經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展推動(dòng)的雙重結(jié)果。醫(yī)院成本核算是醫(yī)院行業(yè)管理和成本管理的結(jié)合。我國(guó)醫(yī)療改革道路歷史上沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)可循，橫向比較國(guó)外不同發(fā)展歷史和醫(yī)院體制差異及管理背景差異都使得我國(guó)醫(yī)院成本核算必須因地制宜和不斷創(chuàng)新。本文通過(guò)對(duì)我國(guó)醫(yī)院成本核算中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，并針對(duì)性提出對(duì)策建議，以期為加強(qiáng)醫(yī)院成本核算提供參考借鑒。

關(guān)鍵詞：成本核算;醫(yī)院;對(duì)策

一、我國(guó)醫(yī)院成本核算現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)院成本核算的現(xiàn)狀

1、現(xiàn)有工作無(wú)法滿(mǎn)足現(xiàn)代市場(chǎng)需求

醫(yī)院實(shí)施成本核算既是新醫(yī)改的必然，也是不斷適應(yīng)市場(chǎng)需求變化的結(jié)果。但面對(duì)21世紀(jì)消費(fèi)者日益增長(zhǎng)的健康消費(fèi)需求，醫(yī)院往往是被動(dòng)投入，無(wú)論醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量，投入初期往往忽略成本核算，對(duì)后期持續(xù)投入、運(yùn)營(yíng)維護(hù)費(fèi)的設(shè)計(jì)規(guī)劃、專(zhuān)業(yè)人才的培育缺乏前瞻性，這都是計(jì)劃管理和傳統(tǒng)思維慣性的作用導(dǎo)致的普遍性問(wèn)題。

2、公益性與營(yíng)利性的矛盾

醫(yī)院管理的公益性和營(yíng)利性的矛盾始終而普遍發(fā)生。傳統(tǒng)的解決方案往往是依賴(lài)政府的補(bǔ)貼，使財(cái)政背負(fù)沉重的負(fù)擔(dān)，而成本核算可以成為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)良性循環(huán)和可持續(xù)發(fā)展的解決方案之一。從現(xiàn)在情況來(lái)看，醫(yī)院相關(guān)決策層對(duì)成本核算沒(méi)有足夠重視，它們把成本核算當(dāng)作單純的記流水賬。因此出現(xiàn)醫(yī)療資源浪費(fèi)、過(guò)度消耗、賬務(wù)出現(xiàn)偏差等諸多問(wèn)題。事實(shí)上醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本過(guò)高，必然導(dǎo)致醫(yī)院會(huì)通過(guò)其他渠道尋求彌補(bǔ)和平衡，也在一定程度上加劇“看病難、看病貴”。[1]

3、部門(mén)間統(tǒng)一協(xié)調(diào)溝通不暢

醫(yī)院管理的成本核算往往是財(cái)務(wù)部一個(gè)部門(mén)對(duì)接項(xiàng)目、科室、病房、藥房、后勤、基建等多個(gè)部門(mén)，沒(méi)有明確的組織機(jī)制和專(zhuān)門(mén)的制度管理，執(zhí)行很難落地。成本核算人員很難在短時(shí)期內(nèi)熟悉各個(gè)部門(mén)的工作流程和投入產(chǎn)出，在技術(shù)操作上缺乏醫(yī)院行業(yè)的成本核算專(zhuān)業(yè)技術(shù)管理人員。

4、無(wú)法滿(mǎn)足業(yè)務(wù)多元化需求

現(xiàn)代醫(yī)院管理不僅包括傳統(tǒng)的住院、門(mén)診兩大部門(mén)的成本核算，也涵蓋國(guó)際采購(gòu)、遠(yuǎn)程醫(yī)療、軟件開(kāi)發(fā)、數(shù)據(jù)挖掘新技術(shù)、新業(yè)務(wù)和新人員的投入。在現(xiàn)有醫(yī)院管理成本核算基礎(chǔ)上，適度開(kāi)發(fā)適應(yīng)多元化市場(chǎng)需求的技術(shù)體系是目前成本核算推進(jìn)的難點(diǎn)。

（二）我國(guó)醫(yī)院成本核算中存在的主要問(wèn)題

1、醫(yī)院管理層的思想意識(shí)存在局限性

新中國(guó)成立以來(lái)我國(guó)醫(yī)院管理的重點(diǎn)一直圍繞基礎(chǔ)建設(shè)、設(shè)備更新和醫(yī)療技術(shù)提升展開(kāi)，隨著民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展壯大和全球經(jīng)濟(jì)一體化的推進(jìn)，國(guó)際醫(yī)院先進(jìn)管理理念和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)催生了國(guó)內(nèi)醫(yī)院成本核算提升效益和競(jìng)爭(zhēng)力的實(shí)踐，但必須看到過(guò)去行政管理思維模式的固化和依托財(cái)政支持的惰性普遍存在于公立醫(yī)院和部分轉(zhuǎn)制的民營(yíng)醫(yī)院里，使得醫(yī)院推進(jìn)成本核算存在一些阻礙。

2、醫(yī)院業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)管理能力較差

醫(yī)院現(xiàn)有的組織結(jié)構(gòu)和人才、制度建設(shè)脫胎于傳統(tǒng)體制。隨著新醫(yī)改的落實(shí)，原有醫(yī)院行政體系只有財(cái)務(wù)部門(mén)隸屬成本核算的實(shí)施單位，卻沒(méi)有專(zhuān)人專(zhuān)崗開(kāi)展此項(xiàng)工作，同時(shí)缺乏與其他業(yè)務(wù)部門(mén)的溝通協(xié)調(diào)能力，兼職人員實(shí)施成本核算能力不足，消極懈怠。

3、醫(yī)院現(xiàn)代信息技術(shù)水平不高

近年來(lái)，國(guó)家和地方財(cái)政對(duì)醫(yī)院的大力投入，有效提升了各級(jí)醫(yī)院的服務(wù)效率，但一方面部分地方基層醫(yī)院財(cái)務(wù)管理還在手工操作，效率緩慢;另一方面部分三甲醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)的HIS系統(tǒng)和用友、萬(wàn)達(dá)、金蝶等成本管理軟件由于數(shù)據(jù)缺乏或接口調(diào)試，成本核算軟件配置使用率較低，這種現(xiàn)象的大量存在成為醫(yī)院成本核算實(shí)施的普遍難點(diǎn)。

4、醫(yī)院績(jī)效激勵(lì)制度配套不完善

隨著醫(yī)院成本核算工作的推進(jìn)，在形式和內(nèi)容上成本核算都已進(jìn)入實(shí)施階段，但普遍缺乏針對(duì)成本核算結(jié)果的配套激勵(lì)機(jī)制?？?jī)效管理實(shí)施涉及最多的工作量核算，參照工作效率和成本評(píng)估的指標(biāo)還較少列入績(jī)效目標(biāo)考核。因此核算醫(yī)院投入產(chǎn)出和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的成本核算工作亟須配套相關(guān)實(shí)施政策，從制度、人員、經(jīng)費(fèi)和激勵(lì)等方面全方位配套跟進(jìn)。

二、醫(yī)院成本核算存在問(wèn)題的原因分析

影響醫(yī)院成本核算的因素既有國(guó)家政策、制度、經(jīng)濟(jì)層面的，也有文化、管理等醫(yī)院內(nèi)部層面的，必須全面考慮，綜合落實(shí)。

（一）影響我國(guó)醫(yī)院成本核算的外因分析

1、新會(huì)計(jì)制度的影響

2010年頒布的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和2019年1月1日頒布的《政府會(huì)計(jì)制度——行政事業(yè)單位會(huì)計(jì)科目和報(bào)表》是醫(yī)院成本核算的主要指導(dǎo)文件。新會(huì)計(jì)制度的改革是推進(jìn)醫(yī)院成本核算管理的主要原因之一。新財(cái)會(huì)制度在保證醫(yī)院統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)的背景下，對(duì)完善財(cái)會(huì)監(jiān)督機(jī)制、成本核算機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制都形成了強(qiáng)有力的制度保障。一是科目?jī)?yōu)化便于統(tǒng)一分析。以上文件規(guī)定，固定資產(chǎn)折舊和無(wú)形資產(chǎn)的攤銷(xiāo)可以計(jì)入成本，對(duì)于規(guī)范成本信息數(shù)據(jù)登記和分析奠定了良好的制度基礎(chǔ)和保障。對(duì)于業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)不足的財(cái)會(huì)人員也規(guī)范了操作，方便同行業(yè)或相同項(xiàng)目或科室比較分析。為地方醫(yī)院引入大型設(shè)備租用或購(gòu)買(mǎi)使用權(quán)提供了有效的數(shù)據(jù)支持。二是預(yù)算管理便于科學(xué)管理。全面成本核算實(shí)施中落實(shí)全面預(yù)算管理制度到醫(yī)院的不同科室、項(xiàng)目、病種等主要核算單元，一方面把不同時(shí)期預(yù)算歷史縱向比較分析，可有效解決部分惡意降低預(yù)算收入，提升績(jī)效的實(shí)際操作等問(wèn)題，另一方面將預(yù)算與實(shí)際成本支出分析比較，可以有效判斷部門(mén)經(jīng)營(yíng)管理水平和管理效率，對(duì)推進(jìn)高效發(fā)展有現(xiàn)實(shí)意義。

2、市場(chǎng)需求和競(jìng)爭(zhēng)的影響

新醫(yī)改的實(shí)施和醫(yī)院市場(chǎng)的日益激烈競(jìng)爭(zhēng)也是推進(jìn)醫(yī)院成本核算的原因。我國(guó)目前一部分大城市醫(yī)院床位、門(mén)診供不應(yīng)求，但醫(yī)患糾紛頻發(fā)，給國(guó)際醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)和外資醫(yī)院、民辦醫(yī)院提供了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的機(jī)會(huì)，例如深圳港大醫(yī)院百元門(mén)診掛號(hào)費(fèi)的成功就是新形勢(shì)下市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的產(chǎn)物，為地方醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的成本核算提出新的挑戰(zhàn)。

（二）影響我國(guó)醫(yī)院成本核算的內(nèi)因分析

我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)院成本核算包括全成本核算和項(xiàng)目核算、病種核算。其中針對(duì)醫(yī)院總體的全成本核算對(duì)提高設(shè)備使用效率和勞動(dòng)效率有積極的作用，也可促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。最普遍的醫(yī)院病種成本核算實(shí)施中科學(xué)制定消耗定額、限額，高值材料使用度和固定資產(chǎn)折舊管理、閑置都是醫(yī)院內(nèi)部管理的突出問(wèn)題。[2]科室人員素質(zhì)、節(jié)約意識(shí)和管理制度都對(duì)醫(yī)院成本核算效率產(chǎn)生較大影響。

1、人才短板

醫(yī)院重視一線(xiàn)醫(yī)師和護(hù)士人才的引進(jìn)和培養(yǎng)，而醫(yī)院管理的行政和財(cái)務(wù)管理人員培訓(xùn)和進(jìn)修往往被忽略，形成現(xiàn)今醫(yī)院發(fā)展的人才短板。一些醫(yī)院發(fā)生的ERP軟件引入?yún)s缺乏配套技術(shù)操作人員問(wèn)題，限制了成本核算在醫(yī)院的順利推進(jìn)。

2、資金短板

很多醫(yī)院運(yùn)營(yíng)存在不能開(kāi)源節(jié)流，自我造血，沒(méi)有成本核算的保障和風(fēng)險(xiǎn)管理的支持，目前醫(yī)院現(xiàn)金流運(yùn)作都會(huì)受到影響。僅僅供應(yīng)鏈管理一項(xiàng)在成本核算實(shí)施中都會(huì)產(chǎn)生較大的利潤(rùn)變化，對(duì)現(xiàn)有的醫(yī)院資金流通有積極意義。

另一方面，醫(yī)院管理對(duì)成本核算重視不足，不能保障資金的長(zhǎng)期、穩(wěn)定投入，大大限制了醫(yī)院成本核算及成本管理的發(fā)展。穩(wěn)定的人才、技術(shù)都需要資金的支持，這對(duì)現(xiàn)代醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)的經(jīng)營(yíng)理念提出挑戰(zhàn)。

3、技術(shù)短板

目前醫(yī)院較多實(shí)現(xiàn)財(cái)會(huì)電子化，并且購(gòu)買(mǎi)了第三方成本核算管理軟件。但對(duì)于數(shù)據(jù)端口間連接和軟件的二次開(kāi)發(fā)技術(shù)短缺，尤其是現(xiàn)有軟件工程師沒(méi)有針對(duì)醫(yī)院行業(yè)的數(shù)據(jù)管理經(jīng)驗(yàn)，對(duì)未來(lái)的數(shù)據(jù)變化方向也缺乏專(zhuān)業(yè)的判斷，導(dǎo)致二次開(kāi)發(fā)效率下降。

三、進(jìn)一步完善我國(guó)醫(yī)院成本核算的對(duì)策和建議

（一）強(qiáng)化成本意識(shí)推動(dòng)全員參與

要發(fā)揮醫(yī)院各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和部門(mén)工作人員主觀(guān)能動(dòng)性，全面向他們宣傳成本核算的必要性和重要性，從主觀(guān)意識(shí)層面加深全員參與成本核算意識(shí)，保障各項(xiàng)日常工作從成本核算層面層層落實(shí)。同時(shí)，對(duì)醫(yī)院人員定期開(kāi)展相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)。無(wú)論財(cái)務(wù)部門(mén)還是其他部門(mén)人員，都要學(xué)習(xí)醫(yī)院成本核算的工作流程，主動(dòng)了解與成本核算有關(guān)的內(nèi)容。在日常管理和業(yè)務(wù)工作中，融入成本核算理念，從而推動(dòng)醫(yī)院效益和服務(wù)水平的雙提升。

（二）引入問(wèn)題導(dǎo)向完善工作方法

目前醫(yī)院信息應(yīng)用軟件較多，信息數(shù)據(jù)互相不能對(duì)接匹配。數(shù)據(jù)間的共享成本較高，協(xié)調(diào)困難，既不便于日常管理，更不利于成本核算。如要提高醫(yī)院成本核算的效率，就要將基本的成本管理體系結(jié)合先進(jìn)的信息化技術(shù)，利用信息化技術(shù)的便捷性與高效性為醫(yī)院成本核算服務(wù)。[3]因此，要緊密結(jié)合醫(yī)院成本核算工作中發(fā)現(xiàn)的突出問(wèn)題，從工作效率、設(shè)備維護(hù)折舊和耗材管理等方面，采用供應(yīng)鏈管理、大數(shù)據(jù)發(fā)掘等科技手段，推動(dòng)醫(yī)院成本核算的高效實(shí)施。其中，打造醫(yī)院信息集成平臺(tái)，運(yùn)用科技化、信息化、智能化工作方法是關(guān)鍵。不僅要對(duì)信息系統(tǒng)進(jìn)行整合與完善，打通數(shù)據(jù)壁壘，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，而且要借助更新信息化、智能化的集成平臺(tái)，對(duì)醫(yī)院成本核算開(kāi)展精細(xì)化管理。

（三）完善工作制度構(gòu)建長(zhǎng)效機(jī)制

一是完善核算制度。在醫(yī)院內(nèi)部成立院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)的成本核算SBU（戰(zhàn)略業(yè)務(wù)單位），通過(guò)和部門(mén)間的統(tǒng)一協(xié)調(diào)合作，完善醫(yī)院成本核算的制度保障。醫(yī)院應(yīng)該設(shè)置一套詳細(xì)成本核算體系，采取科室為單位的形式進(jìn)行全成本核算，并細(xì)化具體流程。通過(guò)核算部門(mén)牽頭，形成各部門(mén)間數(shù)據(jù)和信息的有效交換，并且借助歷史數(shù)據(jù)、橫向數(shù)據(jù)全面對(duì)比分析，全環(huán)節(jié)實(shí)施完善醫(yī)院成本核算。二是構(gòu)建長(zhǎng)效機(jī)制。根據(jù)醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)資源的投入情況，建立相關(guān)工作制度，健全成本核算機(jī)制，明細(xì)每一個(gè)科室的職責(zé)和操作規(guī)程。尤其要盡量將操作規(guī)程進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，通過(guò)統(tǒng)一的報(bào)表、審核標(biāo)準(zhǔn)、核算內(nèi)容和指標(biāo)等，讓成本核算形成規(guī)范化、制度化、標(biāo)準(zhǔn)化的一套體系。

（四）推進(jìn)動(dòng)態(tài)管理實(shí)現(xiàn)科學(xué)核算

突出成本核算中的單位成本核算，從單位科室、單位材料、單位人工、單位設(shè)備成本出發(fā)，建立門(mén)診和住院部門(mén)分類(lèi)的單位成本信息數(shù)據(jù)庫(kù)。從經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)，從問(wèn)題中解決，通過(guò)動(dòng)態(tài)成本核算管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本核算的可持續(xù)發(fā)展良性循環(huán)模式。動(dòng)態(tài)管理過(guò)程中，要注意事中成本控制，強(qiáng)化成本動(dòng)態(tài)控制。例如：物資采購(gòu)、后勤保障、固定資產(chǎn)管理等，要建立完善動(dòng)態(tài)的招投標(biāo)管理制度，價(jià)格、質(zhì)量、效益開(kāi)展綜合評(píng)估，對(duì)成本進(jìn)行動(dòng)態(tài)核算。同時(shí)，工作過(guò)程中存在的問(wèn)題以及發(fā)生的新形勢(shì)、新變化，要及時(shí)修訂相關(guān)制度和流程，以最大程度實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)化管理。

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作者簡(jiǎn)介：

唐麗娟，佛山市南海區(qū)中醫(yī)院。