徐繼紅

摘要：目的：實行網(wǎng)上環(huán)節(jié)質(zhì)量控制前后，對573例電子病案首頁填寫缺陷比較分析。方法：抽查醫(yī)院2017年10-12月至2018年1-3月份電子病歷首頁573份，首先對未經(jīng)網(wǎng)上質(zhì)控和經(jīng)過24小時內(nèi)網(wǎng)上環(huán)節(jié)質(zhì)控兩個階段的病案首頁填寫不合格率及缺陷情況進行比較分析，其次對兩階段的病案首頁缺陷8項占比對比。結(jié)果：2017 年10-12月電子病案首頁填寫不合格率為32.2%，缺陷率66.7%;2018年1-3月份電子病案首頁填寫不合格率為8.5%，缺陷率37.8%; 缺陷率下降43.3%。經(jīng)兩階段比較，2018年1-3月份的電子病案首頁缺陷8項占比均大幅下降，數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學軟件 Spss18.0進行分析，？字2 值分別為32.69，15.29，以P<0.01為差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論：醫(yī)院24小時內(nèi)實行網(wǎng)上環(huán)節(jié)質(zhì)控電子病歷首頁，病歷首頁缺陷大幅下降，病案質(zhì)量大幅提高，效果顯著。

Abstract： Objective： To compare and analyze 573 cases of electronic medical record homepage filling defects before and after the implementation of online quality control. Method： to randomly check the first pages of electronic medical records in hospitals from October to December 2017 to January to March 2018. Firstly， a comparative analysis of the unqualified rate and defect situation on the homepage of the medical record without online quality control and the online quality control within 24 hours is made， and then the proportions of 8 defects on the first page of the medical records of the two stages are compared. Results： From October to December 2017， the unqualified rate of filling in the first page of electronic medical records was 32.2%， and the defect rate was 66.7%; the unqualified rate of filling in the first page of electronic medical records from January to March 2018 was 8.5%， and the defect rate was 37.8%; the defect rate is decreased by 43.3 %. After comparing the two phases， the proportion of 8 defects on the first page of electronic medical records from January to March 2018 has dropped significantly. The data is analyzed by using statistical software Spss18.0. The ？字2 value is 32.69 and 15.29 respectively， and the difference is statistically if P<0.01. Conclusion： The hospital implements online quality control of the electronic medical record homepage within 24 hours， the defects of the medical record homepage are greatly reduced， the quality of medical records is greatly improved， and the effect is significant.

關(guān)鍵詞：病案首頁;網(wǎng)上環(huán)節(jié)質(zhì)控;缺陷分析

Key words： medical record homepage;online link quality control;defect analysis

中圖分類號：R197.324 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文章編號：1006-4311（2020）25-0185-02

0 ?引言

電子病歷歸檔及病案首頁管理是病案的重要組成部分[1]，其包涵著大量的醫(yī)療統(tǒng)計信息，病案首頁填寫不準確，質(zhì)控不嚴格，勢必造成患者信息、診療信息、疾病統(tǒng)計、診斷質(zhì)量判定的準確性下降，可靠性失真。按照《國家衛(wèi)生計生委辦關(guān)于住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范和質(zhì)量管理與控制指標的通知》文件的要求，從2018年1月1日起，醫(yī)院開始使用新版《疾病分類與代碼（國標臨床版）》和《手術(shù)操作分類及代碼（國標臨床版）》。

1 ?資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

2018年1-3月，醫(yī)院對電子病歷首頁進行24小時網(wǎng)上環(huán)節(jié)實時質(zhì)量監(jiān)控[2]，制定了醫(yī)院《電子病案首頁考核評分表》?！对u分表》分成四部分：基本信息、住院信息、診療信息、費用信息，共76項，總分為100分，按照項目的重要性設(shè)置分值，扣分≥8分的電子病案首頁評定為不合格首頁，其中入院途徑、出院診斷、疾病診斷編碼、簽名分值為8分，入院時間、出院時間的分值為5分，其余項目分值為2分、1分[3]。

1.2 統(tǒng)計與分析方法

把《電子病案首頁考核評分表》各扣分項目做成電子表格，電子病案首頁的檢查扣分情況在表格中進行錄入、分類匯總及統(tǒng)計分析[3]。統(tǒng)計學處理數(shù)據(jù)采用 Spss18.0進行統(tǒng)計處理和分析，不合格病案首頁，總?cè)毕輻l數(shù)，總?cè)毕堇龜?shù)比較采用卡方檢驗進行統(tǒng)計，P<0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結(jié)果

2.1 不合格電子病案首頁對比

根據(jù)《電子病案首頁考核評分表》的標準，抽查的所有573份出院病案電子病案首頁檢查扣分情況：共有不合格的電子病案首頁118份，占20.6%。其中2017年10-12月至2018年1-3月兩階段不合格電子病案首頁數(shù)量呈現(xiàn)下降趨勢，不合格病案首頁率從32.2%下降為8.5%，經(jīng)卡方檢驗？字2=32.69，P=0.00，P<0.01為差異有統(tǒng)計學意義[3]。

2.2 電子病案首頁缺陷條數(shù)對比

2017年10-12月，平均每份電子病案中存在缺陷2.59條，2018年1-3月，平均每份電子病案中存在缺陷0.49條，缺陷下降81%。本院電子病歷實行24h網(wǎng)上環(huán)節(jié)質(zhì)控后缺陷大幅下降，質(zhì)控效果顯著。經(jīng)卡方檢驗？字2=194.3，P=0.00，P<0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2.3 電子病案首頁缺陷率對比

2017年10-12月，電子病案首頁缺陷率66.7%，2018年1-3月，電子病案首頁缺陷率37.8%，缺陷率下降43.3%。醫(yī)院電子病歷實行24小時網(wǎng)上環(huán)節(jié)質(zhì)控后缺陷大幅下降，質(zhì)控效果顯著，經(jīng)卡方檢驗？字2=15.29，P=0.0001，P<0.01為差異有統(tǒng)計學意義[4]。

2.4 電子病案首頁缺陷構(gòu)成對比

對573份電子病案首頁的缺陷構(gòu)成情況進行統(tǒng)計分析后，數(shù)據(jù)顯示電子病歷首頁的8項信息缺陷占比均呈下降趨勢[5]-[6]，見表1。

3 ?討論

3.1 缺陷原因分析

3.1.1 經(jīng)過統(tǒng)計驗證2018年1-3月的病案首頁填寫的完整性、準確性比2017年10-12月有較大提高，這與醫(yī)院增加了24小時網(wǎng)上環(huán)節(jié)質(zhì)控相關(guān)。2017年10-12月的電子病案首頁存在以下情況：

①電子病案首頁空項多，很多病案達4-5個空項，造成病案不合格率增加;

②輸入錯誤未實行網(wǎng)上監(jiān)管，造成錯誤;

③醫(yī)師對病案首頁項目的邏輯對應關(guān)系不理解，出現(xiàn)錯誤，如部分職業(yè)與單位要對應，并發(fā)癥患者不填報并發(fā)癥名稱，藥疹不填寫過敏藥物等;

④出院診斷只編1個主要編碼、其他診斷不編碼。分析其原因，可能有一些情況：

第一、前期醫(yī)院領(lǐng)導強調(diào)不夠，科主任對病案質(zhì)量質(zhì)控不嚴。

第二、醫(yī)院缺少專業(yè)的病案管理人員，且年齡偏大，還兼職很多，缺乏疾病分類、臨床醫(yī)學、計算機應用等方面知識，所以在疾病編碼上水平有限，查找問題不力。

第三、住院醫(yī)師對病歷首頁規(guī)范填寫培訓不夠。對主要診斷的填寫、選擇原則不夠清楚，特別是對ICD編碼不夠熟悉，導致診斷選擇錯誤[5]。

3.1.2 病案首頁質(zhì)量得到了大幅度提高，取得了預期效果，同時對醫(yī)師在病人出院24小時內(nèi)及時完成病案首頁起到了推進作用，改變了以往醫(yī)師拖延書寫病案首頁的現(xiàn)象。但仍然存在以下缺陷未完全改正：

①部分臨床醫(yī)師對主要診斷的概念、選擇原則不夠清楚，導致主要診斷缺陷較多，占缺陷構(gòu)成比11%;

②專科醫(yī)院醫(yī)師由于專業(yè)局限，對其他疾病診斷不專業(yè)，導致其他診斷選擇錯誤，占缺陷構(gòu)成比7.8%;

③部分低年資醫(yī)師對ICD編碼不夠熟悉，導致編碼選擇錯誤[6]，主要編碼缺陷占構(gòu)成比10.3%，其他編碼缺陷占構(gòu)成比5.3%;

④?？漆t(yī)院常用疾病編碼庫不全，疾病編碼亞目少，醫(yī)師選擇不多，導致醫(yī)師主要疾病編碼選擇不準確占比相對較高，今后醫(yī)院要增加?？漆t(yī)院實用和常用的疾病編碼，以便醫(yī)師選擇填寫更為精確;

⑤患者基本信息未填缺陷占比相對較高，屬于有些患者未帶身份證，就診時不能準確、及時的提供詳細的單位、戶籍地址、身份證號碼等信息，加之患者敘述不詳盡或不知道，導致基本信息無法準確填寫[5]，或者出現(xiàn)空項，占缺陷構(gòu)成比10.3%。

3.2 提高電子病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的舉措

3.2.1 電子病案首頁質(zhì)控系統(tǒng)

電子病案首頁填寫正確、完整、規(guī)范。DRGs才能對出院病案首頁數(shù)據(jù)做出正確分組，因此，我院領(lǐng)導應高度重視電子住院病案首頁的數(shù)據(jù)錄入填寫質(zhì)量。市衛(wèi)計委醫(yī)政科定期對醫(yī)院進行督導檢查，通過全市醫(yī)療監(jiān)控平臺發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

3.2.2 加強人員的專項培訓

首先要加強臨床醫(yī)師病案首頁填寫的培訓，由于新入職醫(yī)師是病案首頁的主要填寫者，應該通過嚴格的崗前培訓或由高職醫(yī)師傳、幫、帶的方式增強病案首頁填報、國際疾病分類等知識培訓，統(tǒng)一電子病案首頁填報標準，把好電子病案首頁質(zhì)量關(guān)。其次要加強疾病編碼人員培訓，拓展醫(yī)療和編碼專業(yè)知識，加強信息化、醫(yī)療統(tǒng)計知識的學習。

3.2.3 病案首頁質(zhì)控改進方法

醫(yī)院對運行病歷的網(wǎng)上實時監(jiān)控，對于經(jīng)常出現(xiàn)的缺陷，可針對性地在監(jiān)控體系中加入常規(guī)缺陷提示語音，在質(zhì)控體系中加入評價功能及分析功能。在出院后24小時內(nèi)病案室質(zhì)控人員可利用微信等平臺拍攝網(wǎng)上信息與文字交流及時與住院醫(yī)師進行溝通，及時改正缺陷。以電子病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控為主，以終末質(zhì)控為輔。將病案質(zhì)量控制從終末質(zhì)控轉(zhuǎn)移到網(wǎng)上環(huán)節(jié)質(zhì)控上來，直接、實時對病案首頁網(wǎng)上24小時進行檢查和審核，并將發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量缺陷匯總整理后反饋給住院醫(yī)師。這種質(zhì)控方法更及時、直觀，有效且節(jié)省紙張和人力資源。

參考文獻：

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