王 娟，劉 蕊，韓世盛，陳 敏*

(1.上海市長寧區(qū)程家橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201103；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院,浙江 杭州 310005；3.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 腎內(nèi)科，上海 200437)

蛋白尿作為慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)的臨床主要癥狀之一，也是CKD發(fā)生發(fā)展的重要危險因素，其形成主要與腎小球濾過屏障受損有關(guān)[1-3]。腎小球內(nèi)皮細胞、腎小球基底膜和足細胞共同構(gòu)成了腎小球的濾過屏障。足細胞及其裂孔膜作為最外層，是腎小球濾過的主要及最后屏障。蛋白尿主要是由于腎小球濾過膜結(jié)構(gòu)受損，導致蛋白等大分子物質(zhì)透過濾過膜而形成。近年來，多項研究表明足細胞損傷是蛋白尿形成的重要機制之一[4-7]。針對減輕足細胞損傷、改善蛋白尿的治療，現(xiàn)代醫(yī)學主要采用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素抑制免疫和炎癥反應(yīng)[8-10]，但由于副作用大且易產(chǎn)生激素依賴抵抗限制了臨床應(yīng)用。而中醫(yī)學將蛋白尿的病機歸為脾腎虧虛、精微不固，臨床運用健脾益氣、補腎固澀法，可以明顯改善臨床癥狀，有效緩解蛋白尿及腎臟病的進程且副作用小，其機理是否通過減輕足細胞損傷的途徑進而起到減輕蛋白尿、延緩CKD進程？本文從單味藥及復方藥兩方面分別論述之。

1 足細胞損傷與蛋白尿

腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞、腎小球基底膜與足細胞的足突間相互連接如指狀交叉形成的裂孔隔膜(Slit diaphra gm，SD)，共同構(gòu)成腎小球濾過屏障[11-12]。SD是腎小球濾過的最后屏障，同時也是分子屏障中最關(guān)鍵的部分[13-14]。越來越多的研究顯示多種臨床常見腎臟病，包括糖尿病腎病、膜性腎病、IgA腎病、局灶節(jié)段硬化性腎病、微小病變性腎病等均與足細胞受損密切相關(guān)，足細胞受損在病理學上主要以足細胞增殖、凋亡、去分化和足突融合等為主要表現(xiàn)。

病因方面，足細胞受損可以由于病毒感染、血流動力學失常、遺傳、毒素和藥物、機體氧化應(yīng)激及代謝、免疫異常等因素引起，例如許多遺傳綜合征常表現(xiàn)為腎小球受損，其主要病因為足細胞相關(guān)蛋白編碼基因發(fā)生突變，導致足細胞的結(jié)構(gòu)和功能缺陷，從而出現(xiàn)蛋白尿甚至發(fā)展為腎功能不全。另外，糖尿病腎病時，血糖升高可以誘發(fā)足細胞突變，導致腎小球基底膜增厚；高膽固醇血癥時，腎小球足突發(fā)生融合，導致脂滴沉積，從而引起足細胞從腎小球基底膜分離，最終導致腎小球硬化并影響腎功能。再者，血流動力學失衡可以導致血液濃縮和血栓形成，從而損傷足細胞，加重腎小球損害。而機體免疫異常、或者服用毒物和藥物等也可以損傷足突融合，導致腎小球內(nèi)足細胞發(fā)生肥大或凋亡，使足細胞數(shù)量減少，從而誘發(fā)蛋白尿甚至發(fā)展成腎功能不全[15-19]。

2 健脾益氣、補腎固澀藥對蛋白尿的作用及機制

蛋白尿?qū)僦嗅t(yī)“尿濁”范疇，中醫(yī)認為其基本病機主要為脾腎虧虛、精微不固[20-22]。脾主升清，若脾虛則精微失升而下陷，腎司封藏，腎虛則精微失藏而外泄，而見尿濁。治療則以“虛則補之”為原則，用藥多選用健脾補腎、益氣固攝作用的中藥。因此健脾益氣、補腎固澀藥在蛋白尿的臨床辨證治療中發(fā)揮著不可或缺的作用。

近年來，益氣補腎固澀的單味中藥和復方在治療蛋白尿方面進行了大量探索性研究，對臨床上減少蛋白尿和延緩慢性腎臟病進程發(fā)揮著重要作用。

2.1 單味藥

2.1.1 黃芪 黃芪作為臨床常用補益中藥，在慢性腎病治療中發(fā)揮著重要作用。其性甘，微溫，歸肺、脾經(jīng)，功效有益氣固表、健脾升陽、生肌托毒等?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂黃芪：“味甘，微溫。主治癰疽久敗瘡，排膿止痛……”近年來，多項研究表明黃芪及其復方能夠通過改善足細胞受損，使CKD的病理進程得到延緩?，F(xiàn)代研究表明其主要活性成分為黃芪多糖、黃芪皂苷和黃芪異黃酮。黃芪甲苷為黃芪皂苷的主要活性成分。陳廷芳等[23]研究表明，腎小球足細胞可以在高糖的狀態(tài)下發(fā)生上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化(EMT)，從而下調(diào)足細胞的上皮細胞樣表型標志蛋白，使得足突發(fā)生融合，損傷腎小球濾過屏障，并最終引發(fā)蛋白尿，而黃芪甲苷能夠通過抑制高糖誘導的EMT來達到改善蛋白尿的目的。鄧文娟等[24]觀察黃芪甲苷改善足細胞損失的機制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)高糖能夠誘導足細胞線粒體發(fā)生異常分裂，而黃芪甲苷能通過逆轉(zhuǎn)異常分裂的足細胞線粒體從而使足細胞凋亡減少，并發(fā)現(xiàn)其可能部分通過調(diào)控Sirt1/p53/Drp1信號通路作用來發(fā)揮作用。阮詩瑋等[25]研究發(fā)現(xiàn)單味中藥黃芪能使阿霉素誘發(fā)的腎病大鼠尿蛋白減少，并改善足細胞受損，同時，該研究也發(fā)現(xiàn)黃芪聯(lián)合潑尼松能更顯著減少尿蛋白，提高血清白蛋白，并且使足細胞和足突的損傷得到改善，并推測黃芪改善足細胞損傷作用可能與影響足細胞CD2AP、Podocin、Nephrin的分布和代謝有關(guān)。覃志成等[26]研究黃芪對延緩CKD進程延緩的作用及機制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血管緊張素Ⅱ(Angiotensin Ⅱ，AngⅡ)可以使足細胞血管內(nèi)皮細胞生長因子(VEGF)增生，同時上調(diào)Ⅳ型膠原的表達，而黃芪延緩CKD病程的作用可能是通過抑制VEGF增生、降低Ⅳ型膠原表達以減少細胞外基質(zhì)的積聚來實現(xiàn)。瞬時受體電位離子通道6(Transient receptor potential channels 6，TRPC6)作為足細胞裂孔隔膜重要組成成分之一，能夠誘發(fā)足細胞損傷，黃海庭等[27]研究發(fā)現(xiàn)黃芪總苷保護足細胞的作用機制可能是通過下調(diào)足細胞TRPC6的表達實現(xiàn)。

2.1.2 人參 人參性甘，微苦，歸脾、肺、心經(jīng)，具有補益元氣、益肺健脾、益智安神等功效，臨床常用于治療氣虛、氣脫、五臟虧虛證，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“主補五臟，安精神，定魂魄……明目，開心益智”。現(xiàn)代藥理研究顯示人參具有提高免疫、改善內(nèi)分泌功能、抗衰老、抗氧化應(yīng)激等作用[28]。人參的主要有效成分之一是人參皂苷，根據(jù)苷元結(jié)構(gòu)的差異，可將人參皂苷分為齊墩果酸型苷、原人參二醇型苷、原人參三醇型苷[29]。存在于中藥人參和三七中的人參皂苷Rg1是原人參三醇型中的一種，其在中藥中雖然含量極少，但有很高的活性，同時具有比較顯著和廣泛的藥理作用[30]。張黎雯[31]研究人參皂苷對腎臟的保護作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)人參皂苷對于腎病腎氣虛模型大鼠的血生化、腎功能以及腎足細胞病變具有改善作用，能夠補益腎氣、保護腎組織。張婕等[32]觀察人參皂苷Rg1對多柔比星腎病大鼠腎病綜合征的作用，結(jié)果顯示，人參皂苷Rg1在保護裂孔膜蛋白復合體的完整性、增加足細胞裂孔膜分子nephrin表達、改善足突融合、逆轉(zhuǎn)其分布異常等方面具有重要作用。

2.1.3 五味子 五味子具有益氣生津、補腎寧心、收斂固澀等功效，其主要成分包括五味子乙素、五味子甲素、五味子醇甲3種，其提取物減少蛋白尿的機制主要是通過抑制過氧化物的產(chǎn)生進而減輕腎小球結(jié)構(gòu)的破壞。艾辰等[33]觀察五味子醇(SE)在改善足細胞損失和減輕蛋白尿方面的作用，結(jié)果顯示SE能改善ADR對足細胞的損傷，減少蛋白尿，減輕腎臟硬化程度，其作用是通過下調(diào)足細胞損傷標志性蛋白Desmin表達，上調(diào)足細胞裂孔膜蛋白Nephrin表達實現(xiàn)的。

2.1.4 山茱萸 山茱萸性微溫，味酸澀，歸肝、腎經(jīng)，具有補益肝腎、澀精固脫的作用，環(huán)烯醚萜總苷是其主要成分，現(xiàn)代藥理研究顯示環(huán)烯醚萜總苷具有抗炎、抗氧化、降糖、降脂等作用。謝曉娟等[34]研究山茱萸顆粒對糖尿病腎病大鼠的作用，采用單側(cè)腎臟切除加鏈脲佐菌素(STZ)注射方法首先建立糖尿病腎病大鼠模型，隨后采用山茱萸顆粒對其進行干預(yù)，結(jié)果顯示山茱萸顆粒能明顯升高大鼠足細胞Podocin mRNA及蛋白表達量，改善足細胞損傷程度。陳丹等[35]研究發(fā)現(xiàn)山茱萸顆粒能夠調(diào)節(jié)糖尿病大鼠的細胞因子網(wǎng)絡(luò)和糖脂代謝、降低腎臟肥大指數(shù)、減少蛋白尿，其機制可能是通過阻斷轉(zhuǎn)化生長因子TGF-β1和Smad3通路來實現(xiàn)。

2.1.5 冬蟲夏草 冬蟲夏草味甘，性溫，歸肺、腎二經(jīng)，主要功效為補腎益肺、止血化痰、止咳平喘等?，F(xiàn)代藥理研究顯示冬蟲夏草及其制劑在調(diào)節(jié)血脂、降低血糖、減少尿蛋白及抗腎臟纖維化方面具有較好的作用[36]。冬蟲夏草主要活性成分為蟲草素，樊均明等[37]研究蟲草素對足細胞損傷的保護作用，結(jié)果證實亞溶解劑量的膜攻擊復合物C5b-9能夠破壞足細胞骨架結(jié)構(gòu)，主要以細胞骨架極性消失和排列紊亂為表現(xiàn)，而給予蟲草素后，能夠明顯改善C5b-9介導的足細胞損傷，修復細胞骨架結(jié)構(gòu)，同時還能通過抑制MAPK信號通路磷酸化來發(fā)揮保護足細胞、減少蛋白尿的作用。

2.2 中藥復方

2.2.1 參芪地黃湯 參芪地黃湯的主要組成包括黃芪、黨參、生地、山茱萸、茯苓和山藥等，全方主要功效為健脾補腎、益氣固澀。陳紅波等[38]采用參芪地黃湯干預(yù)IgA腎病大鼠，觀察其對足細胞Nephrin蛋白表達的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)第12周時參芪地黃湯能明顯提高大鼠腎組織Nephrin mRNA表達水平，改善足細胞損傷，使足細胞形態(tài)和功能的完整性得以維持，最終使尿蛋白的漏出減少。

2.2.2 左歸降糖益腎方 左歸降糖益腎方的組成包括黃芪、熟地黃、山萸肉、牛膝、丹參等藥物，化裁于明代醫(yī)家張景岳的左歸丸。多項研究顯示左歸降糖益腎方對足細胞損傷具有保護作用。羅文娟等[39]采用單腎切除加高脂喂養(yǎng)的方法建立2型糖尿病腎病(DN)小鼠模型，觀察左歸降糖益腎方對小鼠足細胞凋亡的影響，結(jié)果顯示給予左歸降糖益腎方后，小鼠足細胞凋亡水平明顯下降，從而提示該方能夠抑制足細胞凋亡，同時，通過觀察治療后Bcl-2表達發(fā)現(xiàn)中藥組較模型組能明顯上調(diào)Bcl-2表達水平，下調(diào)Bax及Bax /Bcl-2比值表達，從而認為左歸降糖益腎方可能是通過影響B(tài)ax /Bcl-2的表達以及對足細胞凋亡的抑制來實現(xiàn)對DN腎功能的保護作用。陳聰?shù)萚40]采用左歸降糖益腎方含藥血漿對外培養(yǎng)的小鼠足細胞進行處理，觀察該方對葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白78(GRP78)及miRNA-30d表達水平的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)給予左歸降糖益腎方含藥血漿處理后，miRNA-30d表達水平明顯上調(diào)，而GRP78 mRNA和蛋白表達水平下降，從而改善足細胞損傷。

2.2.3 金匱腎氣湯 劉春燕等[41]將20只糖尿病小鼠隨機分為金匱腎氣湯低、高劑量組、生理鹽水組、二甲雙胍組，研究金匱腎氣湯對糖尿病小鼠腎臟足細胞自噬的影響及機制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)金匱腎氣湯治療后能夠減輕腎小球內(nèi)系膜增寬程度，增加足細胞內(nèi)自噬體，下調(diào)小鼠血肌酐、24h尿白蛋白及尿白蛋/肌酐水平，同時增強腎皮質(zhì)內(nèi)LC3Ⅱ表達水平，降低p62表達，增加AMPK磷酸化水平，抑制mTOR磷酸化，從而提示金匱腎氣湯能夠促進足細胞自噬，保護足細胞，延緩糖尿病腎病進程，其機制可能是通過影響AMPK-mTOR通路實現(xiàn)。

2.2.4 腎復康Ⅱ號 腎復康Ⅱ號由黃芪、山藥、山茱萸、菟絲子、金櫻子、杜仲、仙靈脾等組成，其功效為益氣健脾，補腎固澀。王漱非等[42]觀察腎復康Ⅱ號對阿霉素腎病大鼠足細胞的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)過腎復康Ⅱ號干預(yù)后，腎病模型大鼠24 h尿蛋白量減少，腎臟組織病理學改變減輕，尿液中足細胞數(shù)也明顯降低，腎小球足細胞裂隙膜蛋白Podocin的表達升高，提示該方可能通過改善足細胞損傷起到減輕蛋白尿的作用。

2.2.5 黃萸方 黃萸方由黃芪和山茱萸兩味中藥組成，具有益氣健脾、補腎填精的功效。李佑生等[43]觀察黃萸方對糖尿病大鼠足細胞的影響，首先建立Ⅱ型糖尿病大鼠模型，建模后分別給予黃萸方和氯沙坦治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后兩組足細胞形態(tài)無明顯差異，但與氯沙坦相比，黃萸方治療后能使足突增寬現(xiàn)象更明顯地恢復。同時進行體內(nèi)實驗，觀察黃芪和山茱萸提取物對蛋白尿的作用，結(jié)果表明黃芪多糖可使糖尿病腎病蛋白尿水平降低，山茱萸提取物山茱萸環(huán)烯醚萜總苷可使腎系膜細胞和足細胞的損傷情況得到明顯改善，從而減少蛋白尿。以上均提示該黃萸方能夠通過改善足細胞損失來減輕蛋白尿的發(fā)生和發(fā)展。

2.2.6 水陸二仙丹 水陸二仙丹載于宋代洪遵所著的《洪氏集驗方》，由芡實和金櫻子組成，具有益氣健脾、補腎固澀的功效。該方被全國名老中醫(yī)邵朝弟教授用于腎病綜合征(NS)等各類腎臟疾病蛋白尿的治療，臨床療效顯著。相關(guān)實驗研究也提示該方對足細胞損失和蛋白尿均有較好的改善作用。金勁松等[44]采用水陸二仙丹治療阿奇霉素大鼠模型，觀察該方對蛋白尿的影響，結(jié)果顯示治療3周后與模型組相比，水陸二仙丹可以使大鼠24 h尿蛋白、尿微量白蛋白、IgG、膽固醇和甘油三酯明顯下降，同時使白蛋白水平顯著升高，并且能夠改善足突融合情況，提示水陸二仙丹能通過改善足細胞損傷來減輕阿奇霉素大鼠蛋白尿的產(chǎn)生。

3 結(jié)語

蛋白尿是臨床腎臟病治療的重點和難點，也是與腎臟病進展密切相關(guān)的重要因素?，F(xiàn)代醫(yī)學對于蛋白尿的治療多采用激素、免疫抑制劑、ACEI/ARB等藥物治療，但仍由于激素依賴、激素抵抗和藥物不良反應(yīng)等情況限制了臨床應(yīng)用。而中醫(yī)藥在改善蛋白尿方面具有療效明顯、不良反應(yīng)較輕等優(yōu)勢，可以成為臨床治療的有效手段。綜上可知，健脾益氣、補腎固澀中藥可通過改善血流動力學、抗氧化應(yīng)激、抑制免疫復合物沉積、調(diào)節(jié)足細胞相關(guān)蛋白和維持細胞骨架等多個途徑減輕足細胞損傷進而減少蛋白尿。單味藥的研究將有助于闡明中藥在治療蛋白尿過程中的機理，并有望進一步分析中藥有效成分，同時中藥復方扶正祛邪兼顧起到比單味中藥更好地控制蛋白尿的作用，但其成分復雜，其有效成分及其成分配伍干預(yù)足細胞損傷亦有待于進一步深入研究。蛋白尿的治療方法總是不斷發(fā)展的，需要不斷觀察和探索，并加以革新。中醫(yī)中藥也應(yīng)與時俱進，在傳統(tǒng)醫(yī)學的理論指導下，與現(xiàn)代醫(yī)學的先進方法和技術(shù)緊密相結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，并深入探討作用機制，為中醫(yī)藥治療蛋白尿及CKD提供更加有力的科學依據(jù)，進一步推動中醫(yī)藥發(fā)展。