邵嘉鍇，閔曉俊，趙 勇，左新河，馮心苑，肖 勇

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床學(xué)院，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院甲狀腺疾病診療中心，湖北 武漢 430061)

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，甲狀腺癌的發(fā)病率因國家或地區(qū)不同而各異，但總體上發(fā)病率均呈逐年上升之勢。據(jù)美國癌癥協(xié)會統(tǒng)計顯示，美國甲狀腺癌的年增長率為4.6%～5.4%[1]。其中，女性的患病率為1%～5%，男性為2%，女性與男性的差異在于女性雌激素受體中的多態(tài)作用。雌激素也顯著增加了甲狀腺癌細(xì)胞的增殖量[2]。我國的甲狀腺癌發(fā)病率在1988-2009年增長了2.36倍，而且東部沿海地區(qū)高于西部地區(qū)，城市高于農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)高于貧困地區(qū)[3]。甲狀腺癌按照病理分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌、惡性淋巴瘤等，其中90%為乳頭狀癌和濾泡癌。目前有研究表明，甲狀腺癌的發(fā)病與BKAF、RAS、RET重排、TERT以及P53等基因突變有關(guān)，而且也與腫瘤分化程度和組織類型相關(guān)[4]。早期患者無明顯癥狀，晚期可出現(xiàn)局部腫塊疼痛，可能會出現(xiàn)壓迫癥狀，?？蓧浩葰夤?、食管等。腫瘤局部侵犯嚴(yán)重時可出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難等不適癥狀[5]。臨床治療上，目前甲狀腺癌仍以手術(shù)治療為主，術(shù)后配合131碘治療、TSH抑制治療以及局部放療等[6]。但術(shù)后易出現(xiàn)低鈣血癥、喉返神經(jīng)損傷、乳糜瘺、呼吸困難等一系列術(shù)后并發(fā)癥[7]。近年來，關(guān)于中醫(yī)藥治療甲狀腺癌經(jīng)驗的報道逐漸增多，術(shù)后的患者配以中醫(yī)藥治療能升高甲狀腺激素，減少優(yōu)甲樂用量，而且還能緩解患者的不良反應(yīng)，減少復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移[8-9]，但目前中醫(yī)對甲狀腺癌的認(rèn)識仍存在不足，且醫(yī)家們對甲狀腺癌的認(rèn)識各有不同，尚難統(tǒng)一，為此，本文通過文獻(xiàn)研究對甲狀腺癌的中醫(yī)證型特點進(jìn)行總結(jié)，以供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

文獻(xiàn)檢索以電子檢索為主，根據(jù)前人經(jīng)驗[10]，進(jìn)入CNKI檢索頁面，選擇“高級檢索”選項，分別輸入主題詞為“甲狀腺癌”或“石癭”包含“中醫(yī)”或“辨證”或“辨證分型”、“證候”或“證型”，檢索期限為2000年1月1日-2019年12月31日，其余均設(shè)為默認(rèn)，通過閱讀全文再次篩選出本次研究的文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)者

(1)診斷明確，所有納入的患者符合甲狀腺癌的診斷；(2)不伴有其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；(3)研究文獻(xiàn)的病例數(shù)>20例。

1.3 數(shù)據(jù)處理

將符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)中的病例證型、病因、用藥等數(shù)據(jù)記錄在Excel表中，參照國家規(guī)劃教材《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》《中藥學(xué)》進(jìn)行歸納整理。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

最初檢索出636篇文獻(xiàn)。通過篩選，本次研究共納入25篇文獻(xiàn)，收集到甲狀腺癌患者350例和甲狀腺癌術(shù)后患者1 718例，共2 068例。

2.2 證型虛實情況

對25篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析，甲狀腺癌患者中虛證有86例，實證264例，分別占25%、75%；甲狀腺癌術(shù)后患者虛證847例，虛實夾雜181例，實證690例，分別占49%、11%、40%。見圖1、圖2。

圖1 甲狀腺癌虛實占比

圖2 甲狀腺癌術(shù)后虛實占比

2.3 常見中醫(yī)證型

分別對甲狀腺癌和甲狀腺癌術(shù)后的病例證型頻次進(jìn)行排序。在甲狀腺癌的病例中，頻次最高的三個證型為痰瘀互結(jié)證、肝郁氣滯證、痰結(jié)血瘀證，其中痰瘀互結(jié)證最多，占27.20%；甲狀腺癌術(shù)后病例中，頻次最高的三個證型為氣陰兩虛證、肝郁氣滯證、痰瘀互結(jié)證，其中氣陰兩虛證最多，占41.00%。見表1、表2。

表1 甲狀腺癌常見中醫(yī)證型

表2 甲狀腺癌術(shù)后常見中醫(yī)證型

2.4 病機(jī)情況

統(tǒng)計結(jié)果顯示，甲狀腺癌患者的病機(jī)以血瘀、痰為多，甲狀腺癌術(shù)后患者病機(jī)以氣虛、陰虛、氣滯為主。見圖3、圖4。

圖3 甲狀腺癌患者的主要病機(jī)

圖4 甲狀腺癌術(shù)后患者的主要病機(jī)

2.5 常見中藥的使用情況

根據(jù)文獻(xiàn)中病例的方藥使用情況，統(tǒng)計得出甲狀腺癌患者所用藥物以清熱藥為主，用藥頻次最高的為夏枯草、山慈菇等；甲狀腺癌術(shù)后患者的藥物以補(bǔ)虛藥為主，用藥頻次最高為白術(shù)、甘草、麥冬等。見表3、表4。

表3 甲狀腺癌患者常用藥類別及代表藥

表4 甲狀腺癌術(shù)后患者常用藥類別及代表藥

3 討論

甲狀腺癌屬于祖國醫(yī)學(xué)中的“癭瘤”“石癭”。早在《爾雅》中就有“癭”的提法?！墩f文解字》中也明確提出：“癭，頸瘤也?！彼未悷o鐸著《三因極一病證方論》中提到：“堅硬不可移者，名曰石癭?！痹摬〉幕静C(jī)為氣滯、痰凝、血瘀，患者長期情志內(nèi)傷致肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，氣滯血瘀、痰濁結(jié)于頸前發(fā)為此病。甲狀腺癌的三大主要病因為環(huán)境因素、情志因素、體質(zhì)因素，《養(yǎng)生方》云：“諸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作癭病……”，提出該病的發(fā)生與地理環(huán)境和飲食生活有關(guān)[11]，《圣濟(jì)總錄·癭瘤門》謂其為“婦人多有之，緣憂郁有甚于男子也”[12]，漢代張仲景《金匱·血痹虛勞病篇》記載：“人年五六十……馬刀俠癭者，皆為勞得之?！盵11]該病病位在甲狀腺，于肝、脾、腎關(guān)系密切，其中肝最為密切。甲狀腺癌的患者多與情緒因素相關(guān)，而肝主疏泄，且《靈樞·經(jīng)脈第十》示：“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后……連目系?！币虼?，甲狀腺癌的辨證多從肝辨治。

臨床上辨證及治療甲狀腺癌患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者處于甲狀腺癌或甲狀腺癌術(shù)后來辨證論治。根據(jù)文獻(xiàn)研究，甲狀腺癌的辨證多從血瘀、痰入手，甲狀腺癌術(shù)后則多從氣虛、陰虛入手，臟腑辨證多從肝經(jīng)入手。統(tǒng)計結(jié)果顯示，甲狀腺癌常見證型為痰瘀互結(jié)證、肝郁氣滯證、痰結(jié)血瘀證、脾氣虛證；甲狀腺癌術(shù)后常見證型為氣陰兩虛證、肝郁氣滯證、痰瘀互結(jié)證、氣虛血瘀證?，F(xiàn)對主要常見證型分別論述。

3.1 甲狀腺癌

痰瘀互結(jié)證：該證型的患者可表現(xiàn)為頸部腫塊增大，隨吞咽稍可上下移動或不能推動，頸部憋脹疼痛，痰多質(zhì)黏，咽中梗塞，胸悶憋氣，苔白膩，脈滑。治療以理氣消癭，化痰散結(jié)，方可用海藻玉壺湯加減，藥物常用海藻、昆布、茯苓、陳皮、半夏、桃仁、三棱、郁金等[13]。若甲狀腺腫塊較硬者，可加乳香、沒藥等，年老體弱者，可加黃芪、黨參、當(dāng)歸等，臨床可隨證加減。

肝郁氣滯證：該證型患者可表現(xiàn)為情志抑郁，性情急躁易怒，胸脅脹滿，經(jīng)前癭腫，舌苔白，脈弦。治療以疏肝解郁，理氣化痰。周維順主任醫(yī)師以四逆散加清熱解毒類抗腫瘤藥治療，常用藥為柴胡、枳實、貓人參、黃藥子、豬苓、茯苓、薏苡仁等[14]。陳培豐教授以柴胡疏肝散或逍遙散為基礎(chǔ)方，常選用柴胡、白芍、當(dāng)歸、郁金、枳殼、香附、陳皮、橘葉、佛手、綠梅花、香櫞等[15]。

痰結(jié)血瘀證：該證型患者表現(xiàn)為頸部不適，咽喉異物感，胸脅乳房脹痛，舌質(zhì)淡紅、苔薄白膩，脈弦滑或舌質(zhì)紫暗，見瘀斑瘀點，脈象細(xì)澀。治以理氣化痰，活血化瘀。張俊林等[16]用自擬清熱散瘀方(白芍、延胡索、黃柏、當(dāng)歸、黃連、茯苓、薏苡仁、敗醬草、姜半夏、紅花、浙貝母、陳皮、夏枯草、山慈菇、炙甘草)治療痰結(jié)血瘀型甲狀腺癌患者，治療后患者的TG、TGAb有所下降。

脾氣虛證：該證型患者表現(xiàn)為頭頸部不適，并伴有脘腹脹滿，納差，肢體倦怠，少氣懶言，面色萎黃或白，或肢體浮腫，舌淡苔白，脈緩軟無力。治以健脾益氣，常用六君子湯加減，常用藥有人參、茯苓、白術(shù)、甘草等。王樹庚[17]運(yùn)用自擬健脾益氣湯(黃芪、白術(shù)、山藥、人參、炙甘草、五味子、砂仁、生姜、大棗、桂枝)治療甲狀腺癌的脾氣虛證患者，經(jīng)治療患者的免疫功能顯著增強(qiáng)，有助于提高甲狀腺癌治療療效。

3.2 甲狀腺癌術(shù)后

氣陰兩虛證：表現(xiàn)為甲狀腺癌術(shù)后，神疲乏力，氣短懶言，五心煩熱，咽干口渴，眼干目澀，或干咳少痰，皮膚干燥多汗，寐差，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。陳如泉教授認(rèn)為甲狀腺癌術(shù)后郁久化火，灼傷陰津，耗傷陰血，氣血雙虧，則由實轉(zhuǎn)虛，以氣陰兩虛的病變多見，治療以“益氣養(yǎng)陰，軟堅散結(jié)，扶正解毒”為治則。方藥以沙參麥冬湯或二至丸為基礎(chǔ)方，常用藥有沙參、麥冬、生地、女貞子、旱蓮草、鱉甲、玄參、黃芪、山藥、白花蛇舌草、半枝蓮、山慈菇、貓爪草等[18]。

肝郁氣滯證：表現(xiàn)為甲狀腺癌術(shù)后，情志不舒，咽喉哽噎不適，頸項腫大，活動不利，胸悶脅脹，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白或白膩，脈弦。燕樹勛教授認(rèn)為甲狀腺癌術(shù)后主要病機(jī)為肝郁氣滯痰凝。肝氣郁滯，氣滯津停則為痰。治療以疏肝理氣，健脾化痰，方以柴胡疏肝散合二陳湯加減，常用藥有由柴胡、青皮、陳皮、清半夏、茯苓、川楝子、香附、郁金、夏枯草、膽南星、海藻、昆布、貓爪草、穿山龍、白花蛇舌草、山慈菇、黃藥子等[19]。

痰瘀互結(jié)證：表現(xiàn)為甲狀腺癌術(shù)后，頸部結(jié)塊堅硬，痰多質(zhì)黏，肢體困倦，苔白膩，脈滑，或舌質(zhì)紫暗有瘀點，脈澀。治以化痰散瘀，陳如泉教授以自擬方治療此證型，常用藥為法半夏、白術(shù)、丹參、當(dāng)歸、益母草、白花蛇舌草、半枝蓮等，若患者血瘀癥狀明顯，加用水蛭、石見穿等，若痰濕明顯則加膽南星等[20]。

氣虛血瘀證：表現(xiàn)為甲狀腺癌術(shù)后，頸部有刺痛，神疲乏力，氣虛懶言，舌質(zhì)紫暗有瘀點，舌下脈絡(luò)紫暗，脈細(xì)澀，治以補(bǔ)氣活血。邢棟等[21]用自擬益氣化瘀方(黃芪、黃精、菟絲子、女貞子、山藥、雞血藤、山慈菇、甘草)，經(jīng)過治療后患者的乏力少氣等癥狀明顯改善，且患者甲狀腺的功能也有所提高。

當(dāng)然，甲狀腺癌以及甲狀腺癌術(shù)后的患者證型并不僅僅局限于以上幾類，臨床上當(dāng)依據(jù)患者的具體表現(xiàn)從八綱辨證、臟腑辨證、衛(wèi)氣營血辨證入手，具體情況具體分析。

4 存在的問題與展望

當(dāng)今，甲狀腺癌的發(fā)病率逐年增高，治療上仍以西醫(yī)手術(shù)治療配合術(shù)后131碘及放療為主。但此治療方案易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，此時配以中醫(yī)藥治療能夠較好緩解患者的臨床癥狀及抑制癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，甲狀腺癌基本病機(jī)為氣滯、痰凝、血瘀，病位在甲狀腺，與肝、脾、腎關(guān)系密切。治療上多以疏肝解郁、清熱益氣養(yǎng)陰等，結(jié)合患者所處的時期及體質(zhì)伴隨癥狀等臨證加減。但目前中醫(yī)對甲狀腺癌的認(rèn)識仍存在不足，且各位醫(yī)家對甲狀腺癌的認(rèn)識尚不統(tǒng)一，缺少公認(rèn)的中醫(yī)藥診治標(biāo)準(zhǔn)。盡管本文試圖通過文獻(xiàn)調(diào)查研究甲狀腺癌的證型，但所歸納的病例數(shù)較少，且樣本集中于甲狀腺癌術(shù)后的患者，缺少大樣本的病例數(shù)，對甲狀腺癌病因病機(jī)尚缺乏深入研究。同時，由于對于證型的判斷暫無客觀、標(biāo)準(zhǔn)化的評判標(biāo)準(zhǔn)，使得研究結(jié)果精確度亦顯不足。因此，在今后的研究中，還需增大樣本量，完善研究路徑，建立統(tǒng)一的評判標(biāo)準(zhǔn)，使甲狀腺癌的中醫(yī)藥診療思路更加科學(xué)規(guī)范。