沈錦濤，張英杰，王上增*

(1.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

腰三橫突綜合征實為骨科臨床青壯年常見的筋骨疾病，多由長期姿勢不良、勞動強度過度或持續(xù)慢性勞損所引起第三腰椎橫突及肌肉筋膜損傷，進(jìn)而產(chǎn)生無菌炎癥病變并以局部酸痛、壓痛及活動受限為主要變現(xiàn)；伴隨機體一定程度的自我修復(fù)，局部受損筋膜肌肉軟組織可逐漸增厚、纖維化甚至鈣化并致軟組織不同程度攣縮[1]。王上增教授作為國家中醫(yī)藥傳承與創(chuàng)新“百千萬”人才工程(岐黃工程)第四批中醫(yī)優(yōu)秀人才培養(yǎng)對象，在拜師上海中醫(yī)藥大學(xué)終身教授、石氏傷科傳承人施杞教授跟師學(xué)習(xí)中，刻苦潛修，得以學(xué)習(xí)施杞教授學(xué)術(shù)精髓十之一二。施杞教授傳承了石氏傷科“氣血”論治理念，在脊柱關(guān)節(jié)筋骨病方面創(chuàng)立了“氣血兼顧、筋骨并重”辨治理論，并形成“以氣為主，以血為先”的辨治法則，針對性提出“調(diào)和氣血”大法[2-3]。對于脊柱關(guān)節(jié)慢性筋骨疾病，施杞教授每以圣愈湯為基礎(chǔ)辨證化裁。因此，對于腰三橫突綜合征這一臨床常見筋骨疾病以施杞教授“調(diào)和氣血”大法聯(lián)合沖擊波治療筋骨病的臨床經(jīng)驗來治療，旨在觀察探討這一價廉易行方案的實用性與可取之處，同時期望有助于加深對施杞教授筋骨疾病精髓的理解領(lǐng)悟，增加臨床方案選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南省中醫(yī)院(河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院骨傷學(xué)院附屬醫(yī)院)中醫(yī)骨傷特色診療中心診為腰三橫突綜合征患者67例，隨機分為聯(lián)合組(沖擊波與圣愈湯聯(lián)合)與單行組(沖擊波單用)，聯(lián)合組34人，單行組33人。聯(lián)合組男性27例，女性7例，年齡23～52歲，平均年齡(38.3±6.6)歲，雙側(cè)患變15例，單側(cè)患變19例；單行組男性23例，女性10例，年齡31～56歲，平均年齡(41.7±8.3)歲，雙側(cè)患變17例，單側(cè)患變16。所有患者病程均在1～3個月內(nèi)，遵循自愿一致原則。兩組患者治療前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料對比 (n)

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]評定，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①有慢性腰部勞損病史可查；②腰部持續(xù)酸痛、鈍痛或隱痛，伴或不伴久坐、久站及晨起癥狀明顯；③第三腰椎橫突局部固定壓痛；④X線顯示第三腰椎橫突左右不對稱、過長或肥大。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①滿足上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②發(fā)病至本次臨床觀察未進(jìn)行過類固醇激素封閉干預(yù)者；③自愿接受和配合本研究治療方案，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①其他暴力性外傷為病因者；②腰椎間盤突出癥并發(fā)局部癥狀、體征者；③中藥湯劑口服依從性差者。

1.5 治療方案

沖擊波治療：以俯臥位尋找局部壓痛最為明顯處作為沖擊波作用中心靶點，設(shè)置沖擊波頻率：2～3 Hz，沖擊2 500～3 000次，治療深度為50～100 mm，能量3～8級，每次沖擊治療約30 min(單側(cè))，每3天行一次沖擊治療，2周共計行5次治療。聯(lián)合組則另口服湯劑圣愈湯：黃芪、黨參各30 g，當(dāng)歸、白芍各15 g，川芎12 g，生地與熟地各10 g，甘草6 g；統(tǒng)一院內(nèi)濃煎，每劑濃煎2袋，每袋150 mL，早晚溫服，共計14天。

1.6 觀察對比指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者VAS、腰椎JOA評分[5]將在治療后的兩個不同時間點被記錄對比。同時治療1月隨訪時行腰部活動度及壓痛[6]優(yōu)良率比較。優(yōu)：疼痛及其他癥狀、體征均消失，功能正常；良：局部疼痛及其他不適癥狀消失，原壓痛部位殘留輕微壓痛體征，功能基本恢復(fù)正常;可：原部位疼痛及其他不適有所減輕，原疼痛部位輕度壓痛，腰椎活動仍伴有一定不適，功能活動存在一定受限;差：癥狀及體征無改善，活動明顯受限。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后VAS、JOA評分比較

兩組患者治療后1周、1月，行VAS、JOA評分組內(nèi)治療前后及兩組間比較；兩組患者治療后不同時間點與治療前比較均有降低(VAS)和提高(JOA)，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后不同時間點兩組間相比，除JOA評分在1月時兩組結(jié)果無明顯差別(P>0.05)，結(jié)果顯示，聯(lián)合組均優(yōu)于單行組(P<0.05)。詳見表2-表3。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較

表3 兩組患者治療前后JOA評分比較

2.2 兩組患者有效率比較

兩組患者治療1個月后，聯(lián)合組優(yōu)良率為88.24%,高于單行組的優(yōu)良率75.67%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組患者優(yōu)良率比較 (n)

3 討論

本病作為脊柱相關(guān)筋骨疾病歸屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“傷筋”范疇當(dāng)是無疑的，其多基于持續(xù)慢性勞損、組織受力不當(dāng)或超負(fù)荷。雖短時間內(nèi)不會導(dǎo)致極其嚴(yán)重功能障礙，但癥狀持續(xù)存在且纏綿不愈，對患者生活帶來諸多不便。解除不適癥狀、盡快恢復(fù)正常工作生活，避免進(jìn)展加重是必要的。施杞教授傳承石氏傷科筋骨病之“氣血”精要基礎(chǔ)上，通過其多年實踐與臨床經(jīng)驗，形成了“調(diào)和氣血”防治慢性筋骨疾病的治法治則；施杞教授認(rèn)為對于慢性筋骨病辨證論治不離氣血，同時兼顧“氣血并重”，不能專主血，亦不能專主氣[1]。施杞教授慢性筋骨病“調(diào)和氣血”之法并非隨心而談另立標(biāo)桿，《正體類要》強調(diào)，對于筋骨病的治療內(nèi)治法當(dāng)以補氣血為主、活血行氣作輔的法則，二者兼顧。中醫(yī)骨傷泰斗石氏對于慢性筋骨病治療，不論在臟腑、經(jīng)絡(luò)或皮肉、筋骨，都不能離開氣血而談，對筋骨病而言，血濡筋養(yǎng)骨，是基于氣的作用，正所謂氣為血之帥，所以，在氣血兼顧同時宜以氣為主[7]；積瘀阻道而礙氣行，則又當(dāng)祛瘀，應(yīng)以血為先，氣血當(dāng)以辨證關(guān)系存在[8]。施杞教授則進(jìn)一步傳承發(fā)展了石氏筋骨病之氣血精要，提出“調(diào)和”之法。之所以是“調(diào)和”之法，概因慢性筋骨病的治療當(dāng)基于“氣虛為主、兼血虛而伴瘀”，其論治之巧妙正在于通過補氣而生血、行血，非直補、直行血，是以補氣滿足生血行血之儲備需要，通過機體自身生理機能而達(dá)“生、行”目的，也即通過補氣為主以達(dá)“氣”與“血”之間的“和”，“和”這一中間環(huán)節(jié)交由機體自身來平衡?；诖?，施杞教授通常以出自《蘭室秘藏》之圣愈湯為基礎(chǔ)方論治慢性筋骨病。本次臨床觀察也是基于施杞教授思想精要以圣愈湯為主論治。重用黃芪、黨參正是以補氣為主達(dá)生血行血目的，也即氣能生血行血之意；因慢性筋骨病兼有血虛不濡，又有生熟地作輔；當(dāng)歸生血活血而輕柔，補而活，推陳而生新；只一味川芎輔助以活血行氣是唯恐氣有補之源而無行之力，正是其“血中之氣藥”應(yīng)用；原白芍而于方中加入適量甘草，取仲景芍藥甘草湯柔筋緩急之意以緩解局部拘攣疼痛。全方雖簡，但靶向明而力專。本臨床觀察正是學(xué)習(xí)其“以氣為主，以血為先”傷科學(xué)術(shù)精髓起點，以圣愈湯為主論治亦是學(xué)習(xí)其“調(diào)和氣血”大法用治筋骨病的冰山一角，施杞教授“調(diào)和氣血”法所蘊含的13個具體治法非吾輩一蹴而就所能領(lǐng)會運用[9]。

在本臨床觀察中，聯(lián)合組與單行組均基于體外沖擊波治療，因沖擊波療法作為綠色安全無創(chuàng)療法其醫(yī)學(xué)臨床應(yīng)用價值已得到一定的肯定，尤其在骨科中的應(yīng)用越來越廣泛，也正是基于其在作用體表部位產(chǎn)生的界面機械應(yīng)力效應(yīng)與作用于深部組織所產(chǎn)生的空化效應(yīng)，改善了局部軟組織環(huán)境微循環(huán)，粘連的炎癥組織得以松解[10]。然而，就最終結(jié)果，聯(lián)合組無論VAS、JOA評分還是優(yōu)良率均優(yōu)于單用沖擊波組，因兩組患者均有沖擊波這一共同療法，聯(lián)合組諸多優(yōu)勢則主要由基于“調(diào)和氣血”之圣愈湯貢獻(xiàn)。施杞教授“以氣為主、以血為先”之“調(diào)和”大法對于慢性筋骨病治療確然有其療效與可取之處。施杞教授數(shù)十載學(xué)術(shù)思想精髓是需要吾輩腳踏實地學(xué)習(xí)領(lǐng)悟的，就“調(diào)和氣血”這一大法亦望在更多其他種類慢性筋骨病中應(yīng)用驗證。